JEFFREY MARK DRAZEN: Deci, așa văd eu farmacogenomica. Este utilizarea informațiilor genetice pentru a determina cine va răspunde favorabil sau nefavorabil. Și cred că, de fapt, în mod nefavorabil poate fi un fenotip mai bun pentru un anumit tip de tratament. Și motivul pentru care spun asta este că , în special afecțiunea pe care o studiez, astmul, există o mulțime de oameni care au un efect placebo în urma tratamentului. Și deci, dacă studiez un medicament și dau tuturor un placebo, acesta este procesul meu. Compar placebo A cu placebo roz, cu placebo galben. Și știu că aceasta este doar o pastilă de zahăr și nu ar trebui să aibă niciun impact biologic asupra astmului. Dar știu că 25% dintre oameni se vor îmbunătăți din asta. Și dacă îmi stratific rezultatul după genotipuri, veți vedea că aș putea fi indus în eroare. Dar dacă caut un fenotip care este mai puțin probabil să fie contaminat de un efect placebo -- de exemplu, oameni care se agravează cu tratament -- atunci mă uit la istoria naturală a bolii. Și sunt mai puțin probabil să fiu derutat de asta. Acum, dacă studiezi ceva de genul cancerului sau bolilor de inimă cu un punct final greu , care este moartea - boala cardiacă cu un punct final moale , care este durerea în piept -- este greu de știut. Dar bolile de inimă cu punctul final al inimii, ceva care este ușor de definit, nu aveți o problemă atât de mare. Și puteți începe să utilizați răspunsuri favorabile și nefavorabile . Deci cred că este un fenotip puțin mai robust. Ceea ce înseamnă este că ori de câte ori fac un studiu, trebuie să mă gândesc la efectul contaminant al acestui lucru. Privind datele mele. Știu că unele dintre persoanele despre care cred că sunt mai bune din cauza tratamentului sau, în acest caz, din cauza unui tratament prin interacțiunea genotipului, sunt mai bune din întâmplare și că există mai multe șanse să fie persoane mai bune din întâmplare în grupul placebo decât ar exista dacă ar exista un grup fără tratament, doar din cauza naturii acelui efect. Deci este o mică contaminare, dar nu o mare problemă. Deci ideea de farmacogenetică este că există o variabilitate în răspunsul la tratament. Deci, dacă tratez o grămadă de oameni, unii oameni se vor îmbunătăți. Unii oameni vor rămâne la fel. Unii oameni pot deveni puțin mai rău. Deoarece nu credem că medicamentul le înrăutățește, de obicei credem că boala se agravează, deoarece medicamentul este ineficient. Așadar, primul lucru pe care doriți să-l faceți dacă doriți să studiați farmacogenetica a ceva, doriți să vă uitați pentru a vedea cât de variabil este răspunsul la tratament în rândul membrilor unei populații. Și trebuie să existe o variație substanțială în răspunsul la tratament între membrii unei populații. Așa că am să vă dau acum un exemplu, din lumea astmului bronșic, al unui studiu în care au existat variații în răspunsul la tratament între membrii unei populații. Deci acesta este un studiu clinic. Este ușor de înțeles. Iată pacienții care sunt înscriși cu astm bronșic ușor până la moderat. Și acesta este astmul, care este mai mult o pacoste decât o problemă medicală reală. Deci, dacă pacienții nu sunt tratați, nu reprezintă o problemă etică. Așa putem scăpa de o cursă placebo de două săptămâni, teoretic, pentru că este în regulă să nu tratăm oamenii. Și apoi sunt randomizați pentru a primi beclometazonă, care este un steroid inhalat și este unul dintre tratamentele standard pentru astm, în comparație cu montelukast, care este un antagonist al acțiunii cisteinilleucotrienelor la receptorul CysLT1. Iar rezultatul principal în acest lucru și în multe dintre datele pe care vi le voi arăta este volumul expirator forțat într-o secundă până la 12 săptămâni. Deci, ca o parte din punct de vedere al fiziologiei pulmonare, nu cred că vă recunoaștem pe vreunul din clasa pulmonară sugestivă. Nu, niciunul dintre voi nu ia asta. Dacă inspiri până la vârf și apoi expiri cât de tare și repede poți, ceva de genul tău ai putea merge de ziua ta. Dacă aveți o mulțime de lumânări de stins, cât de repede puteți expira dincolo de un anumit nivel de efort este o proprietate intrinsecă a plămânilor și a căilor respiratorii și nu cât de mult vă străduiți. Așa că trebuie să te străduiești suficient pentru a ajunge la acel platou. Și acesta nu este un efort supraomenesc. Aproape toată lumea cu puțin efort poate ajunge la acel nivel în care cât de repede pot expira nu este legat de cât de greu încearcă să respire. Astfel că, dacă măsurăm cantitatea de aer care iese într-o secundă, măsurăm o proprietate intrinsecă a plămânilor și nu motivația subiectului. Și este dincolo de un anumit nivel de efort. Iar modul în care determinați dacă subiecții sunt motivați este de obicei să faceți două sau trei manevre. Avem pe cineva care îi îndrumă prin asta. Inspirați și expirați adânc. Execută-l ca să vezi dacă chiar încearcă. Și dacă acest test este făcut corect, variabilitatea dintre testele efectuate la rând este de 3% sau 4%, chiar și printre voi toți care probabil nu ați mai făcut acest test înainte. Poate unul dintre voi are astm. Statisticile ar fi că unul sau doi dintre voi ar avea astm bronșic, ar fi făcut astfel de teste. Fără nicio instruire sau cu un antrenament minim, poate fi testat și reproductibil cu 3% sau 4% din stradă. Deci este un test foarte util pentru că este ușor de făcut. Și îl folosim ca indicator de rezultat în multe încercări de respirație. Și doar pentru a te ajuta să te înțelegi. Un VEMS mai mare, cu cât poți ieși mai mult aer într-o secundă, cu atât este mai bine. Deci acesta este un fel de indicator de rezultat. Deci aici sunt datele. Și acesta este rezultatul procesului. Acesta este ceea ce a fost publicat în acest jurnal. Și puteți vedea că pacienții alocați brațului cu beclometazonă și-au îmbunătățit VEMS cu aproximativ 11% până la 13% în medie. În timp ce persoanele din grupul montelukast o îmbunătățesc cu 7% până la 9%. Acum știm din studiile efectuate la pacienți cu astm bronșic că dacă vă îmbunătățiți VEMS cu aproximativ 10%, îl puteți percepe. Este ceva ce spui, hei, sunt mai bine din orice ai făcut. Mai jos, este greu de distins. Mai mult decât atât, dacă îl îmbunătățești de două ori mai mult, chiar nu îl distingeți atât de mult, cu excepția cazului în care se întâmplă să faceți exerciții cu adevărat grele. Deci este aproape un fel de variabilă dihotomică, oameni care s-au îmbunătățit, oameni care nu s-au îmbunătățit. Te-ai uita la aceste date și ai spune, la naiba, se pare că beclometazona este aproape de două ori mai bună decât montelukastul. Deci, iată datele afișate acum în format histogramă unde pe axa verticală, avem procentul de pacienți. Și pe axa orizontală, avem modificări ale VEMS. Așadar, pacienții care se vor termina din acest punct au avut un răspuns mare. Pacienții de aici s-au înrăutățit cu tratamentul. Iar nulul este chiar la mijloc. Și această bară de 10% până la 20%, orice peste această direcție, este o îmbunătățire. Nu știu cum să fac ca asta să dispară. De obicei, aceste cutiuțe dispar dacă le lași în pace suficient de mult. Să vedem dacă o mai fac. Nu, anulează. Deci iată-ne cu montelukast. Și vezi că au fost, în total, aproximativ 5% din populație care s-au descurcat cu adevărat de minune. Au fost aproximativ 7% din populație care de fapt s-a înrăutățit mult. Și că se dovedește că aproximativ 42% din populație s-a îmbunătățit semnificativ. Acum comparați acest lucru cu beclometazona, care, amintiți-vă, a făcut, în medie, de două ori. Ei bine, aici este diferența. Au fost de două ori mai mulți oameni care s-au descurcat spectaculos de bine. Dar, în medie, nu foarte mult. Se pare că este de 10% față de 5% în unele. Și în loc să aibă 7% dintre oameni care s-au descurcat prost, a fost doar 4%. Deci, se dovedește că dacă le tăiați obținând-- așa cum fac uneori la Jocurile Olimpice. Ei scapă de scorurile tale cele mai bune și cele mai slabe. Dacă tăiați acest lucru în acest scop, grupurile sunt aproape identice. Și astfel diferența de mijloace se reflectă slab asupra de fapt care ar fi diferența în populație. Pentru că dacă ești un pacient care stă în sala mea de așteptare și FEV1 s-a îmbunătățit cu 60% și stai lângă cineva al cărui VEMS s-a îmbunătățit cu 0%, îmbunătățirea medie între voi este de 30%. Dar amândoi nu v-ați îmbunătățit, chiar dacă deducerea ar fi că sunteți [INAUDIBIL] mai bun. Deci aici vedem o mare variabilitate a populației ca răspuns la montelukast și inhibitor al acțiunilor leucotrienelor și receptorului de leucotrien în beclometazonă. Așa că am de gând să explorez baza acestor două și, în funcție de timp, încă un tratament în astm. Și există o mare variabilitate a populației. Și al doilea lucru pe care trebuie să-l știi, înainte de a ajunge la asta, pe care nu ți-am adus datele pentru a-l arăta, dacă te studiez o dată, și tu ești aici și mă uit la un eveniment genetic, acesta este ceva pe care l-ai moștenit, ori de câte ori te studiez, ar trebui să o faci mai bine cu acest medicament. Pentru că, dacă este un eveniment genetic, ar trebui să fie ceva care ți se întipărește și să rămână așa. În timp ce dacă este variabil din când în când, atunci nu va fi util. Deci trebuie să știți cât de repetabil este răspunsul la tratament. Dacă baza varianței este genetică, ar trebui să fie foarte repetabilă. În timp ce, dacă se datorează zgomotului întâmplător, motivul pentru care te-ai îmbunătățit atât de mult aici a fost că în timpul perioadei de funcționare de două săptămâni, ai petrecut timp cu soacra ta, care are șase pisici. Și ești alergic la pisici. Deci funcția pulmonară era scăzută înainte de a începe. Apoi te-ai mai bine în timpul perioadei de tratament pentru că ai scăpat de pisici. Dacă te-aș studia din nou , nu ai primi acest tip de răspuns. PUBLIC: [INAUDIBIL] JEFFREY MARK DRAZEN: Ei bine, de fapt, vă pot arăta acele date, în funcție de cât timp avem. Ți-o arăt chiar acum. Este în afara contextului acestei discuții. Scuză-mă doar o secundă. O să văd dacă pot găsi... Am aceste date într-o altă discuție. Nu, nu, nu va dura prea mult. Să sperăm că nu- ți va lua mult să-l găsești. putea să vedem. Nu, nu este acela. O să mai încerc aici. Uită-te într-un alt loc. Cred că este aici. Nu. Încă o încercare. Credeam că e acolo. Lucrul frumos despre a avea un hard disk mare, poți transporta tot felul de lucruri în jur. Vezi dacă este în asta. Da, aici sunt. OK, deci aici date dintr-un proces. Și am avut noroc. Pentru că acesta este un alt medicament. Dar aceasta acționează ca o cale a 5-lipoxigenazei. Și compania de medicamente cu care am lucrat mi-a dat datele. Mi l-au trimis pe un CD. Și multe companii de medicamente nu vor face asta pentru că le este frică că vei face ceva care le va răni în ceea ce privește poziția lor pe piață. Tind să fie cu adevărat paranoici. Deci, pentru a ajunge la acest grafic, a trebuit să vă îmbunătățiți VEMS cu 12%. Definiția consensuală despre ceea ce poți percepe variază între 10% și 12%. Deci, când am făcut acest grafic, a fost acum patru sau cinci ani. Am tras linia de 12%. Au fost 240 de persoane în studiu, dintre care 97 și-au îmbunătățit VEMS cu 12% în a opta zi de terapie. Au fost apoi studiate în zilele 36, 64 și 92. Și acest grafic -- când am reprezentat grafic datele de pe computerul meu, avea toate aceste linii întinse una peste alta. Și nu au devenit mai groase. Așa că pot stresa datele prin acest punct aici. Deci acesta nu este un punct de date. Dar aceasta este pur și simplu pentru a vă permite să vedeți câți oameni sunt în acest grup care sunt în acel grup. Este o chestie de reprezentare grafică. Adică, dacă aș avea date clinice care să arate așa, n-aș crede. Deci oricum. Ceea ce puteți vedea este că a acestui grup de oameni care s-au îmbunătățit, unii de fapt s-au înrăutățit și au rămas mai rău. Mulți dintre ei s-au mai bine și au rămas mai buni. Și au fost unii care s-au mutat. Dacă urmați cu atenție punctele, veți descoperi că trei sferturi dintre oameni se află peste această linie de 12% în două dintre cele trei ocazii ulterioare. Deci, acesta este un tratament activ cu zileuton, care este medicamentul activ. Iată aceleași criterii de intrare, același studiu tratat cu placebo. Și puteți vedea că, așa cum v-am spus, există răspunsuri la placebo. Acești oameni s-au mai bine și au rămas mai buni. În acest proces, totuși, dintre persoanele care au fost mai sus în ziua a opta, doar aproximativ 40% sunt în mod persistent peste linie. Și, de fapt, puteți vedea că sunt o grămadă de oameni aici care au eșuat. Și apoi s-au cam sus și coborât. Acum, dacă te uiți la oamenii care nu se îmbunătățesc. Aceștia sunt nerăspunzători la tratament, pe care l-am definit ca fiind 5% sau mai puțin. Așa că mi-am lăsat o zonă de răspuns mijlociu. Deci sunt o grămadă de oameni care nu se îmbunătățesc. Și, în general, dacă nu te îmbunătățești, nu rămâi mai bine. Deși au fost câțiva oameni care au fost oarecum înfloriți târziu. Este o proporție relativ mică. Și când te uiți la placebo, arată cam la fel. Deci, puteți vedea de ce fenotipul de non-răspuns este puțin mai bine decât fenotipul de răspuns în ceea ce privește zgomotul. Pentru că oamenii care nu se îmbunătățesc și cei placebo care nu se îmbunătățesc seamănă destul de mult. Ei bine, băieții cu tratament activ sunt contaminați de acești oameni despre care ați spune că sunt mai buni când, de fapt, nu erau. Deci iată. Asta ar trebui să răspundă la întrebarea de acolo. Așa că îl pot închide pe acesta. Cred că l-am închis pe cel la care încă lucram. Poftim. Și deci vorbim despre repetabilitate. Ați auzit despre Sewall Wright și despre cum este un genetician al populației? Și-a făcut cea mai mare parte a muncii la Universitatea din Chicago. Și a murit acum vreo 15, 20 de ani. El a scris o serie de patru volume despre genetica populației umane înainte să avem markeri sau ceva. Și a cam prognozat și a făcut multe din matematica primară, care stau la baza epidemiologiei populației. Și el a derivat de fapt o ecuație pentru ceea ce el numește repetabilitate. Acum, ceea ce aș dori cu adevărat să știu este heritabilitatea răspunsului la tratamentul astmului. Dar pentru a face asta, ar trebui să studiez familiile multigeneraționale. Și sunt trei probleme cu asta. Una este că tratamentul astmului se schimbă. În al doilea rând, știm că un astmatic la 10 ani, la 25 de ani și la 55 de ani răspunde diferit la tratament. Boala lor tinde să devină înrădăcinată și să nu răspundă la tratament. Și așa ar trebui să poți studia, să zicem, toți astmaticii dintr-o familie la 20 de ani. Dar tratamentul pentru astm pe care l- ai dat tatălui pacientului nu mai este disponibil. E ceva mai bun. Și deci nu vei putea beneficia de acel tratament. Și, desigur, tatăl pacientului are acum 50 de ani. Și nu-l poți trata pentru că răspunsul la tratamentul astmului variază. Așa că va fi aproape imposibil, cred, să obțineți datele de care aveți nevoie pentru a determina ereditabilitatea tratamentului astmului. Deci ne uităm la repetabilitate. Și repetabilitatea calculată pentru beclometazonă și montelukast din studiile clinice. Și am făcut-o de ordinul a 80%, ceea ce este bun, dar nu grozav. Dar suficient de repetabil credem că există un semnal farmacogenetic. Da. PUBLIC: Am doar o întrebare de bază despre ce heritabilitate [INAUDIBILĂ] [INAUDIBILĂ].. JEFFREY MARK DRAZEN: Deci acum nu vorbim despre ereditatea răspunsului la tratamentul astmatic. Vorbim despre ereditatea astmului. Și fenotipul astmatic este atins -- în studiile pe gemeni variază, dar este de ordinul a 65% sau cam asa ceva, comparând gemeni monozigoți și dizigoți. PUBLIC: Există vreun motiv pentru a conecta cele două tratamente [INAUDIBILE] ? JEFFREY MARK DRAZEN: Ei bine, una dintre problemele reale ale astmului este că este dificil... este ca o imagine impresionistă. Dacă mă uit la el de la 30 de picioare, este ușor să văd despre ce este vorba. Pe măsură ce mă apropii cu adevărat , pierd imaginea. Și este foarte greu de definit pentru că nu există un test biochimic pe care să-l pot folosi. Destul de des oamenii se uită la teorema nivelurilor imunoglobulinei E. Pentru că este legat de alergie, dar nu de astm. Dar este un fenotip foarte cantitativ. Și astfel definiția astmului este obstrucția căilor respiratorii, care variază spontan ca urmare a tratamentului. Problema este că luați doi oameni care au același fundal genetic, dar unul dintre ei este expus la mult mai mult alergen decât altul. Chiar dacă ai gemeni monozigoți și unul dintre ei joacă baschet și își schimbă hainele și poartă haine de gimnastică care au stat într-un dulap rătăcit și este expus în fiecare zi, în timp ce celălalt înotă și nu are același tip de expunere, unul dintre ei va dezvolta astm și unul nu. Și așa veți spune că nu este moștenită atunci când, de fapt, necesită atât un fundal genetic, cât și o expunere la mediu pentru a manifesta fenotipul. Exemplele clasice sunt o mulțime de oameni din Hong Kong care au alergie latentă la ambrozie. Și sunt în regulă în Hong Kong. Nu există ambrozie sau foarte puțină în Hong Kong, mută-te în Statele Unite, unde există multă ambrozie. Și devin cu adevărat astmatici în toamnă. Ei bine, nu au avut nicio problemă acasă, pentru că nu era alergenul. Vino aici și au alergen. Și sunt expuși. Deci, este o combinație de mediu și genetică care pare să aducă boala. Cercetarea despre care o să vă spun reprezintă munca unui întreg morman de oameni. Acesta este cel mai mult pentru grămada, prezentată aici. Sunt oameni la laboratorul Channing, care este [? liber--?] am auzit de la vreunul dintre acești oameni, [INAUDIBIL], nu știu. [? Zach?] lucrează cu unii dintre ei. Rețeaua de Cercetare în Farmacogenomică, Rețeaua de Cercetare Clinică a Astmului - ambele sunt consorții sponsorizate de NIH din care am făcut parte. Și Institutul Whitehead... Sunt sigur că ați auzit cu toții de acești oameni de la MIT. Așa că voi vorbi despre aceste trei tratamente pentru astm. Acestea sunt trei dintre principalele tratamente pentru astm și ceea ce știm despre farmacogenomica lor. Și vom vedea cum merg lucrurile. Deci, cu aceasta prima, am folosit o strategie de genă candidată. Sunteți familiarizat cu strategiile genelor candidate? Deci aceasta este o muncă pe care am început-o acum aproximativ un deceniu. Am avut un post-doctorat din Canada care era interesat de problemă. Și am spus, ceea ce vrem să facem este să ne uităm la calea 5-lipoxigenazei. Aceasta este calea leucotrienelor. Pentru că știam biochimia medicamentelor. Și v-am arătat datele, liniile roșii și verzi au fost de la acest medicament zileuton care inhibă acțiunea enzimei 5-lipoxigenazei. De fapt, am fost implicat în dezvoltarea acestor patru medicamente la nivel mondial. Și așa am știut structura acestei enzime. Îi cunoșteam secvența genomică. Și întrebarea noastră a fost, când aveți pacienți cu astm bronșic care apar în cabinetul dumneavoastră, toți au un astm fenotipic similar. Dar credem că unii dintre ei pot avea astm bronșic deoarece au un exces de produse 5-lipoxigenază și stimulare la acest receptor. Dar un fenotip care nu se poate distinge din punct de vedere clinic poate fi cineva care are astm din cauza unui exces de substanță P, o neuropeptidă care nu are nimic de-a face cu asta. Sau puteți avea pe cineva care are un exces de histamină sau cineva care are un exces de neurokinină A sau endotelină. Deci există probabil o jumătate de duzină de bronhoconstrictori endogeni, care au căi biochimice total diferite care pot duce la același fenotip clinic. Și așa recunoști asta ca fiind astm. Și probabil reprezintă oameni care au un alt mastocit programat genetic în răspunsurile neuronale. Așadar, s-a argumentat că, dacă ați putea analiza variabilitatea răspunsului la tratament aici legat de enzimele din această cale, ați putea începe să alegeți persoanele al căror astm bronșic a fost asociat cu leucotriene și în special dacă ar exista variabilitate aici. . Deci, ceea ce am început este că aveam gena 5-lipoxigenază umană. Știam că este structura intronului și exonic. Când am început munca, aceasta era o informație fierbinte, nouă. Și acest tip din Canada a lucrat la problemă timp de o lună și a renunțat. A spus că e prea greu. Și am fost cu adevărat binecuvântat. Am avut un post-doctorat din Coreea - de fapt, el era un om de știință în vizită. Și probabil că este cea mai răbdătoare persoană din lume, cred. Și și-a croit drum prin această genă, exon cu exon, făcând secvențiere de modă veche , SSCP. Și asta i-a luat aproape trei ani. Acest gen de muncă durează acum trei săptămâni sau poate trei zile, în funcție de ce fel de ținută de genotipizare ai. Și ceea ce a descoperit, ceea ce a fost destul de descurajator, a fost că nu existau variante comune de secvență de ADN, adică alele mai mari decât frecvența 0,15, care să conducă la o secvență de proteine ​​modificată în întreaga genă a 5-lipoxigenazei. Ai o întrebare sau doar te întinzi? N-aș vrea să am o embolie pulmonară acolo. Deci au existat, totuși, variații în regiunea de legare a factorului de transcripție , care este doar în amonte. Este promotorul genei 5-LO. Acum, ceea ce se știa despre promotorul genei la acel moment, care de fapt a rămas acolo pentru a fi adevărat, este doar șeful site-ului de început al traducerii, există o serie de motive de legare SP1 și EGR1. De fapt, sunt cinci în tandem. Apoi, dacă căutați GenBank, aceasta este singura genă în care se întâmplă asta. Deci secvența GGGCGG se repetă din nou și din nou și din nou . Și asta este exact în promotorul de bază. Și acolo au fost găsite variantele de secvență. De fapt, secvența din GenBank are cinci dintre acestea la rând. Și am identificat indivizi cu 3, 4 și 6 și 7, mai rar, de fapt, am identificat oameni cu 2. Și deci aceasta este o repetiție variabilă în tandem de nucleotide. Oamenii l-ar putea folosi pentru genotipare. Dar am arătat că s-a citit adevărat. Deci nu este unul care tinde să se extindă. Nu este ca în boala Huntington. Dacă mama și tatăl tău au alele diferite și sunt homozigoți pentru ei, vei fi heterozigot. Așa că am făcut suficiente studii de familie pentru a ști că acesta era un VNTR stabil. Și apoi ceea ce am făcut a fost să luăm celule umane -- acestea sunt celule HeLa -- și le-am tranșat cu promotorul și promotorii de tip sălbatic care are cinci repetări și cu 3, 4 și 6 repetări. Și le-am studiat într- un test CAT, acesta este un test de cloramfenicol acetiltransferază. Deci, cu cât bara este mai mare, cu atât activitatea promotorului este mai mare. Și puteți vedea că toți mutanții sunt mai puțin eficienți în a determina transcripția genelor decât cei sălbatici. Acum acesta este unul dintre aceste momente pe care nu le uiți niciodată în investigația clinică. Treceam peste aceste date cu Tucker Collins, care acum este profesor de patologie la Brigham. Și s-a uitat la aceste date și a spus, știi, Drazen, ai perfectă dreptate. Dar trebuie să găsești altceva de făcut, deoarece aceste variații sunt prea mici. Nimeni nu vrea să studieze o scădere de 35% sau 40% a activităților CAT transferazei , prea mică. Dar ceea ce știam din studiile clinice era că, dacă inhibam 5-lipoxigenaza 35% sau 40%, obțineam un beneficiu clinic foarte substanțial. Deci, argumentul pe care îl aveam în cap era că, dacă pacienții cu variații ale 5-lipoxigenazei, promotorul ALOX5, ar fi redus producția de ALOX5, dar nu ar răspunde la tratamentul cu antileucotrienă. Ideea este că pacienții cu această formă amuzantă a promotorului de bază ar avea o altă cauză pentru astmul lor. Astmul lor se poate datora histaminelor, sau substanței P, sau vreo altă variantă, vreun alt mediator, dar că leucotrienele nu ar fi importante. Pentru că toate acestea sunt mutații de reglare în jos. Așa că am avut noroc, la acea vreme, pentru că Abbott Pharmaceuticals dezvoltase inhibitorii 5-lipoxigenazei zileuton. Și a avut două mari probleme pe care încercau să le depășească. Una este că trebuie administrată pacienților de patru ori pe zi. Și asta e o durere. Dacă le oferiți pacienților pilula pe care să o ia o dată pe zi, o vor face. De două ori pe zi este mai greu. De trei ori pe zi necesită un sfânt. Și de patru ori pe zi cere Dumnezeu. Este aproape imposibil să o faci. Acum am avut de fapt pacienți care aveau astm bronșic destul de rău, care îl luau de patru ori pe zi. Deci Abbott a dezvoltat compusul pe care îl puteți lua de două ori pe zi. A doua problemă pentru ei a fost că aproximativ 3% dintre persoanele care au luat acest medicament au dezvoltat anomalii la testele funcției hepatice. Și, deși nimeni nu a avut un ficat care a verificat acest medicament, a necesitat monitorizarea întregii populații pentru a găsi cei 3% sau 4% dintre persoanele care au avut un răspuns hepatic advers. Este o problemă foarte frecventă în dezvoltarea medicamentelor. Și așa au venit cu o fiică a lui zileuton, care nu trebuia să aibă această problemă. Și s-a numit ABT 761. A acționat în aceeași locație. Și acesta era planul. Deci, a fost studiul clinic pe care l-am conceput. De fapt, am ajutat la proiectarea lui. Acesta nu a fost un studiu clinic de înaltă tehnologie. Am înrolat pacienți fără tratament. Și i-am atribuit... aceștia erau pacienți cu astm bronșic... la ABT-761 sau la un placebo. Și din moment ce erau pacienți pe care i-am găsit fără tratament, continuarea acestora nu părea că nu era nicio problemă. Acum, asta a fost acum șapte sau opt ani. Tratamentele pentru astm au progresat. Ar fi mai greu să faci această încercare acum. Pentru că sunt mulți oameni care nu au primit tratament [? cine ar. ?] Deci, ce sa întâmplat a fost că am genotipizat pe toată lumea la locusul 5-lipoxigenazei. Și așa cum ne așteptam... oh, am uitat să vă mai spun un lucru și anume că atunci când a fost înființat procesul, Abbott, pentru a economisi bani, a spus: uite, când o treime dintre pacienți termină... nu te înscrii toată lumea în prima zi. De obicei, durează câțiva ani pentru a se înscrie, dar când al treilea dintre pacienți își termină cele 12 săptămâni, vom compara incidența testelor funcției hepatice în grupul placebo și ABT-761. Și dacă acest medicament nu îmbunătățește rata efectelor adverse, vom opri studiul. Pentru că nu mai merită încă 40 de milioane de dolari să aflăm ceva ce nu vrem să știm, și anume că acest medicament nu era în avans. Pentru că ei sperau că va fi în avans. Și am crezut că este o abordare foarte rezonabilă a vieții. Așa că i-am genotipizat pe toată lumea. Și așa cum vă puteți aștepta, alela de tip sălbatic a apărut cel mai frecvent, alcătuind aproximativ 81% din alele. Alelele de ștergere trei și patru au constituit 19%. Adăugarea alelei șase a fost atât de rară-- cu un pacient cu ea-- încât într-adevăr nu a însumat prea mult. Deci, când am stratificat rezultatele FEV1 după genotip, pacienții care au primit tratament activ și în care genotipul sălbatic, 55, și-au îmbunătățit VEMS cu aproximativ 17%. Pacienții tratați cu placebo cu genotipul 55 au îmbunătățit VEMS cu 5%. Acum s-a dovedit că au existat 14 pacienți care au avut tratament activ care nu aveau alele 5. Așa că le-am numit activ XX. Și chiar și-au înrăutățit VEMS. Și din moment ce nu am stratificat înrolarea după genotip, s-a dovedit că a existat un singur pacient care avea genotipul XX la placebo. Și acea persoană a devenit mai bună. Dar acesta este un pacient. E greu să-i dai sens din asta. Deci, valoarea p pentru această modificare a VEMS a fost de 10 la minus cincea. Este puțin probabil să se fi întâmplat întâmplător. Dar când am intrat în studiu bazat pe o analiză preliminară a setului de date pe care nu l-am publicat niciodată, deoarece eram îngrijorați de părtinirea în stabilirea pacienților, ne-am gândit că heterozigoza la acest locus ar contribui la fenotip. Și s-a dovedit că nu este cazul. Trebuia să fii homozigot. Astfel încât frecvența alelelor aici este 0,19 pătrat. Deci este foarte mic. Este vorba despre 3% sau 4% din populație. Deci, din perspectivă farmacogenică, este interesant, dar nu este interesant din punct de vedere economic. Pe de altă parte, dacă ar fi fost 20% din populație, ar fi fost interesant. Pentru că dacă presupui că ai putea face un genotip pentru 50 de dolari . Este mai ușor să tratezi pacientul și să vezi dacă se îmbunătățesc decât genotipul 100 pentru a găsi oameni trei oameni care nu se vor îmbunătăți. Deoarece probabil că există și alte motive pentru care nu vă îmbunătățiți cu acest tratament, în afară de acest genotip. Deci s-a dovedit a fi nu foarte interesant din punct de vedere farmacoeconomic. Acum s-a dovedit că o muncă pe care am făcut-o în același timp a fost că am primit eozinofile. Și căutăm expresia ARNm prin PCR a genei ALOX5. Acesta este controlul nostru cu [INAUDIBLE].. Apoi am avut aici cinci pacienți cu un genotip 55. În cele mai multe dintre ele, dar nu toate, au niveluri relativ ridicate ale celor cinci ALOX5 bine preluate prin PCR. Dar niciunul dintre cei trei pacienți pe care i-am făcut și care nu aveau alele 5 nu a avut această disponibilitate. Și apoi ne-am uitat la cantitatea de LPC-4, adică leucotrienele produse de aceste NFL-uri. Varianta de deleție... au fost patru pacienți pentru asta, comparativ cu cinci aici. A existat o diferență semnificativă în ceea ce privește cantitățile mai mici de leucotriene produse. Deci asta a sugerat că există o variație în această cale. De atunci, ne-am uitat la fosfolipaza citosolică A2, LPC-4 sintaza, epoxid hidrolaza, toate celelalte gene din această cale. Și nu am găsit nicio altă variație legată de răspunsul la tratament. Dar am găsit... și acestea sunt de fapt date interesante de confirmare. Și aceasta nu este munca noastră, ci lucrarea altora. Ceea ce au motivat ei a fost că, dacă variația care a schimbat cantitatea de leucotrienă produsă, ar trebui să obțineți același efect farmacogenetic dacă pacienții sunt tratați cu unul dintre aceste medicamente, care mai degrabă decât să inhibe enzima sunt inhibitori ai receptorilor. De fapt, vă spun că în studiile făcute cu inhibitorii receptorilor de către alții, pacienții cu forma mutantă a genotipului nu răspund la inhibitorul receptorului, confirmând deci datele noastre. Întotdeauna este încântător. Deci sugerează că variațiile în această cale pot contribui la o mică parte a varianței. Deci cred că este o farmacogenetică interesantă. Dar nu a reușit niciodată farmaco-economic, deoarece este o proporție prea mică a populației. Cred că trebuie să afectăm 15%, cu excepția cazului în care vorbești despre un eveniment toxic grav. Acum, de exemplu, cu gena tiopurin metiltransferaza, care este o genă implicată în metabolismul 6-mercaptopurinei, care este un medicament folosit pentru a trata leucemia. Dintre membrii populației, în special oamenii de moștenire scandinavă, aproximativ 2% sau 3% dintre acești oameni poartă o alelă în care nu metabolizează 6-mercaptopurina în ritmul pe care ar trebui. Și deci, dacă le dai doza standard, devin toxice. Și chiar îi poți ucide cu drogul. Deci, atunci când tratați leucemia acum cu acel medicament, este standard să genotipați oamenii să vă asigurați că nu au una dintre aceste alele cu metabolizare lentă . Și acum sunteți în căutarea unei toxice care pune viața în pericol , care apare la frecvență scăzută. Dar pentru că consecințele lipsei lui sunt atât de dramatice și atât de ireversibile, este logic să monitorizezi 1.000 de oameni pentru a găsi unul. De fapt, dacă verifici pe cineva în Asia, trebuie să verifici aproape 5.000 de oameni pentru a găsi unul. Dar totuși, în tratarea leucemiei în Asia, ei încă o fac, doar pentru că este ceva ce poate fi prevenit dacă mergi la un centru de tratament de clasă superioară. Ei bine, dacă ai fi examinat la Clinica Mayo, unde există mult sânge scandinav, chiar ar fi logic să o faci. Dar pentru ceva de genul acesta, unde eșecul de a răspunde la tratament este o pacoste, spre deosebire de un eveniment care pune viața în pericol, nu avea sens farmacoeconomic. Deci cel de-al doilea exemplu este despre steroizii inhalatori. Și steroizii sunt diferiți de antileucotrienele pentru că știam cum funcționează antileucotrienele în astm. Adică, au fost dezvoltate pe baza înțelegerii biologiei astmului. Dar steroizii inhalați despre care știam că funcționează pe baza observației. Dar steroizii au mii de mecanisme potențiale de acțiune. Nu aveam idee care dintre ele era corectă. Așa că o parte din acest studiu este utilă, deoarece dacă pot găsi o genă care controlează răspunsul la steroizi, poate că asta îmi spune o genă care este importantă în biologia astmului. Și apoi, aș putea dezvolta un tratament care să inhibe doar acea genă și să nu aibă multe dintre efectele secundare ale steroizilor. Pentru că una dintre marile probleme în tratarea astmului cu steroizi este că, dacă ești copil, te scund. Dacă ești adult, îți face oasele casante. Determină izbucnirea acneei , face pielea să se subțieze. Are o mulțime de efecte secundare care nu sunt îngrozitor de bune. Și pentru a scăpa de aceste efecte secundare ar fi bine până când reușiți să ajungeți la asta. În același timp, cu steroizi inhalatori, la fel ca și cu antileucotrienele, ați văzut că sunt aproximativ 40% dintre oameni care plătesc pentru medicamente care nu primesc niciun beneficiu. Dar companiile farmaceutice cred că e perfect. Eu nu. Pentru că au efecte toxice, știm. Dar nu primesc beneficii terapeutice. Și îi costă 50 de dolari pe lună, uneori mai mult. Noii steroizi inhalatori costă de fapt între 60 și 75 de dolari pe lună. Deci este un obicei scump. Seamănă mult cu obiceiul tău de cafea. Dacă cumperi câteva cești de cafea de la Starbucks sau chiar de la locul de aici, cheltuiești doi 2 și 1/2 dolari pe zi pe cafea. Rezultă 70 de dolari pe lună. Atât costă o criză de astm. Deci aici arătăm încă două populații. Ți-am arătat populația violetă cu beclometazonă. Există doi steroizi inhalatori diferiți, diferiți de cei pe care ți-am arătat-o, care arată o variantă de răspuns la tratament destul de asemănătoare cu cea pe care ți-am arătat-o ​​din acel studiu asupra astmului. Acum, aceste două populații sunt cele pe care le-am studiat. Acesta este de fapt un studiu al unei companii de medicamente realizat de Forest Labs cu privire la unul dintre steroizii lor inhalați. Și acesta a fost unul sponsorizat de NIH numit Childhood Asthma Management Program sau CAMP. Și chiar dacă copiii și adulții, modele de studiu total diferite, vedeți aceeași variație în răspunsul la tratamentul astmului la steroizi inhalați la trei populații, permițând cuiva să creadă că este foarte probabil să fie adevărat. Deci, ceea ce am făcut aici este că avem o strategie diferită a genelor candidate . Și 5-lipoxigenaza... știam genele din cale. Și le-am putea identifica pe baza modului în care a funcționat tratamentul. Aici, am ghicit cum a funcționat tratamentul. Așa că avem o grămadă de oameni într-o cameră despre care credeam că știu despre steroizi. Și am întocmit lista de gene posibile din cale. Am căutat apoi variația secvenței ADN în acea cale. Ne uităm apoi să vedem dacă există o relație statistică între răspunsul clinic și prezența variantei de secvență. Și apoi am determinat relevanța lor funcțională. Și deci nu trebuie să definesc SNP-uri, nu? Știți cu toții despre SNP și haplotipuri, nu? Am vorbit totul despre asta. Deci, iată strategia noastră. Avem 32 de linii de celule de control și 16 de celule astmatice, de la care am avut o cantitate infinită de ADN. Și am identificat variante din secvențiere și dintr-o bază de date. Apoi am selectat SNP-urile pe baza frecvenței alelelor. Am proiectat teste de genotipizare și am făcut genotiparea primară în studiul pentru adulți -- acesta a fost studiul companiei de medicamente -- de cazuri și controale. Ceea ce folosim sunt cazuri și controale compararea oamenilor de la acest capăt al graficului cu oamenii de la acel capăt al graficului. Deci numim aceste controale și aceste cazuri sau invers. Și apoi am identifica SNP-uri cu etichete haplotip care au o prevalență mai mare de 5%. Și asta ne-a dat primul [INAUDIBIL] [? asocieri statistice ?] în populaţia adultă. Apoi am spus că dacă acest lucru este adevărat, ar trebui să putem să îl reproducem la copii. Și apoi am spus că dacă este încă adevărat, ar trebui să îl putem replica într-o a treia populație. Și apoi am făcut niște statistici fantastice despre asta. Deci, iată cele trei populații pe care le-am studiat. Acest studiu pentru adulți este un studiu al companiei de medicamente, cu o durată de opt săptămâni, oameni a căror funcție pulmonară ca procent [INAUDIBIL] este de 70% pentru a începe. Sunt adulți. Au 40 de ani. Și sunt interesante. Răspunsul lor la steroizi este de 7% în medie. În procesul CAMP, care este prima noastră reproducere, ei sunt copii. Deci vârsta lor medie este de 9 ani. Durata procesului a fost de patru ani, nu de patru săptămâni sau patru luni. Și îmbunătățirea medie a VEMS este de 7%. Și apoi a doua noastră încercare de replicare... a fost sponsorizată de guvern, timp de șase săptămâni. Din nou, îmbunătățiri medii de aproximativ 7%. Deci, asta este ceea ce obții în aceste populații. Acest tip de populație, obțineți o îmbunătățire cu aproximativ 7% a FEV1. Aceasta este lista de gene pe care le-am interogat. Și aceasta a fost pur și simplu o listă de gene alcătuită prin înțelegerea căii, gândindu-ne cum ar putea afecta astmul. Deci este complet teoretic. Și aici rezultatul nostru principal folosind analiza SNP unică - acestea sunt SNP-uri de etichete haplotip. Deci, în studiul pentru adulți, RS-242941, deci acesta este doar numele unuia dintre aceste SNP-uri de haplotip -- folosind modificarea procentuală a FEV1 de opt săptămâni ca variabilă continuă, ne-a dat o valoare p de 0,025. Aceasta este ajustată pentru covariate, dar nu pentru numărul de [? arata. ?] Am făcut-o apoi într-o populație CAMP, acum mult mai puține priviri, din nou schimbare procentuală de opt săptămâni, variabilă continuă, valoare p de 0,006. Deci ești pe un val. Și ne-am uitat la același genotip în populația ACRN și nu am găsit o relație. Asta ar fi fost aur. Așa că am primit argint sau altă încărcătură. Nu sunt sigur cum vrei să-i spui. Dar am descoperit că acestea sunt alte trei SNP-uri de etichete haplotip. Că acesta, RS-1876828, care se află în aceeași genă, CRHR1, receptorul 1 al hormonului de eliberare a troponinei cortical, a fost pozitiv la ambele populații. Așa că am primit fie premiul al doilea, fie al treilea, în funcție de perspectiva ta. Ideal ar fi fost să aibă aceleași etichete haplotip SNP pozitive în toate cele trei populații. Ceea ce am găsit au fost diferite etichete de haplotip SNP în aceeași genă, sugerând că problema este gena, dar nu localizarea site-ului, nu ajungem de fapt la ceea ce credem că este problema activă. Deci modul pe jumătate de a privi aceste date este că, deși nu știu mecanismul, dacă genotipez oamenii la acești loci, pot prezice răspunsul lor în funcție de funcție pulmonară? Deci acesta este RS-242941. Acesta a fost cel mai bun în CAMP pentru copii și pentru adulți. Și ceea ce nu am făcut este să luăm această etichetă de haplotip SNP și să ne uităm la oameni care erau homozigoți și heterozigoți și nu aveau copii ale ei. Și puteți vedea că, dacă dețineți acest fenotip, îmbunătățirea VEMS este aproape de două ori mai mare decât dacă dețineți acest genotip în medie. Când te uiți la un haplotip diferit. Aceasta este perechea de haplotipuri GAT. Și asta se află acum în studiul pentru adulți și CAMP. Chiar și aici este puțin mai informativ. Vă pot arăta diferența de dimensiune a acestor bare. Aici, aceasta este de aproximativ 10% până la 15%. Dacă te uiți aici, aceasta este acum 15% până la 20%. Acesta este un răspuns puțin mai mare la persoanele cu acest haplotip în comparație cu persoanele fără el. Deci credem că are o valoare predictivă. Nu s-a dovedit a fi semnificativ statistic, așa cum am spus din nou, în populația ACRN, un număr mai mic de persoane. Era în semnul potrivit, dar nu semnificativ statistic. Acesta este un genotip diferit în aceeași genă, dar un SNP diferit, RS-1876828, care arată din nou că dacă ești homozigot AA față de GG, o mare diferență în răspuns. Dar când ne-am întors și am făcut această populație cu acel genotip, nu a funcționat. Al doilea lucru pe care l-am aflat este că CRHR1 este probabil implicat în răspunsul la tratamentul astmului bronșic, sugerând că dacă ați putea viza antagonistul CRHR1 către plămâni, unde receptorul CRHR1. Este un receptor cu șapte transmembranare cuplat cu proteina G. Are o grămadă de liganzi pe lângă hormonul de eliberare a corticotropinei care îl poate activa. Așadar, unele dintre întrebări sunt: îl poți găsi în plămân? Deci, aceasta este una dintre aceste pete corporale pe care le cumpărați de la una dintre acele companii din vest. [? Spune, ?] oh, [? este?] ARN, dacă o faci, ceea ce am făcut aici sunt 12 cicluri de PCR. Și o prindeți în controlul pozitiv și în creier. Acesta este un hormon hipotalamic. Deci faptul că găsiți receptorul hormonal hipotalamic în creier nu este o surpriză. Dacă faceți de două ori mai multă PCR, nu numai că o preluați în creier. Apare în plămâni, în placentă, timus și ganglionii limfatici. Apare în celulele epiteliale și limfocitele CD4 pozitive, toate țesuturile care au fost implicate în biologia astmului. Deci cel puțin este acolo unde trebuie. Nu îndeplinește încă postulatele lui Koch. Dar ne îndreptăm în direcția bună. Pentru al treilea exemplu, despre ce cred că voi vorbi este un receptor beta-agonist. Deci ceea ce am făcut până acum a fost să vorbesc despre două studii de asociere. Studiile clinice care au fost făcute. Apoi obținem datele și ADN-ul și facem o grămadă de genotipări și asocieri, dar totul este post-hoc. Deci acum povestea beta-agoniştilor este uşor diferită. Inhalatoarele beta-agoniste sunt cel mai frecvent utilizat tratament pentru astm din lume. Nu știu câți dintre voi citiți New England Journal of Medicine. Ați văzut vreodată New England Journal of Medicine? Grafică frumoasă. [INAUDIBILE] acadele în această imagine. Ea este una dintre artiștii care îi desenează. Și astfel încât aceste inhalatoare se declanșează în întreaga lume cu o rată de aproximativ 1.000 de ori pe secundă. Deci există o mulțime de... tratează oamenii care folosesc acest tip de tratament. Așadar, în 1990, acum aproape 15 ani , a început acest incendiu. A apărut un beta-agonist cu acțiune prelungită . Acum problema cu acele mici inhalatoare... durează trei sau patru ore. Așa că această companie de medicamente a conceput un medicament care poate dura și agoniza la receptor timp de 12 ore. Și ipoteza a fost că, dacă l-ai lua în mod regulat, astmul tău s-ar îmbunătăți pentru că ai fi dilatat cronic. Aceste medicamente acționează prin relaxarea mușchilor netezi ai căilor respiratorii constrânși în astm. Deci, în acest studiu conceput de sponsori, ei au comparat acest beta-agonist cu acțiune prelungită cu placebo. Și a fost un design crossover. Deci jumătate dintre pacienți au început să primească formoterol, jumătate au început să primească placebo pentru 26 de săptămâni de tratament. Au avut o lună liberă. Și apoi au trecut la celălalt tratament și au urmat încă 26 de săptămâni. Și în acest studiu, rezultatul principal a fost o exacerbare a astmului. În loc să măsoare funcția pulmonară, ei au spus că voi aștepta ca astmul bronșic să se înrăutățească suficient pentru a fi supărat de el. Și o să deschid caseta de exacerbare a astmului când se va întâmpla asta. În ipoteza a fost că în timpul tratamentului final, ați avea mai puține exacerbări ale astmului decât în ​​timpul perioadei de tratament cu placebo. Datorită designului crossover, toată lumea este în ambele brațe. Deci, atunci când aceste date au fost publicate, lumea astmului a fost surprinsă. Pentru că acesta este numărul de subiecți fără exacerbare în timp. Dacă tratamentul ar fi 100% eficient, linia ta ar trece aici. De fiecare dată când un pacient are o exacerbare a astmului, linia se dă jos. Și pacientul este apoi cenzurat din analize ulterioare. Și puteai să vezi că acolo timp de aproximativ o săptămână au fost la fel. Dar apoi pacienții care au primit tratamentul obișnuit... amintiți-vă, prevenirea apariției a meritat o jumătate de kilogram de vindecare. Acest lucru ar trebui să vă facă mai bun, dar, de fapt, aveți mai multe exacerbări a astmului bronșic la un moment dat în timp decât persoanele care au folosit beta-agonist doar când au avut nevoie. Și când au apărut aceste date , a existat îngrijorarea că, de fapt, acest tratament pentru astm foarte frecvent utilizat ar cauza rău. Și incendiile au fost alimentate de această lucrare care a fost publicată de predecesorii mei la New England Journal. Nu am avut nimic de-a face cu asta, te anunt. arătând că utilizarea beta-agoniştilor a fost asociată cu riscul de deces sau aproape de moarte prin astm. Și ceea ce au făcut în acest studiu este că au mers la această bază de date uriașă, unde de fiecare dată când obțineți o rețetă în provincia Saskatchewan, cineva știe cine sunteți și ce rețetă doriți. Și apoi au combinat asta cu exacerbările astmului bronșic, dosarul de deces prin astm bronșic când oamenii au avut astm foarte rău. Pentru că au fișe la spital. Și au descoperit că pacienții care au folosit o mulțime de beta-agonist fie au murit din cauza astmului bronșic, fie au fost internați la spital cu astm bronșic foarte sever. Și au ajuns la concluzia că a fost cauza și efectul. Și au greșit total. Acesta este un exemplu clasic de confuzie prin severitate. Sau mai simplu spus, pacienții mai bolnavi își foloseau mult inhalatoarele beta. Și ei sunt cei mai probabil să moară din cauza astmului. Deci a fost o epidemiologie proastă. Dar, în timp ce ne-am gândit la asta, acest studiu a fost conceput de oamenii de la NIH, care au devenit îngrijorați că un medicament comun pentru astm bronșic te îmbolnăvește. Și așa am pus împreună acest studiu numit studiu beta-agonist. Toate studiile clinice trebuie să aibă un nume. În caz contrar, ar trebui să spuneți, amintiți-vă acel studiu în care au comparat medicamentul X cu medicamentul Y într-un studiu de design încrucișat de 24 de săptămâni . A fost publicat în The Lancet. amintește-ți de proba genților sau ceva de genul ăsta. Deci, toate studiile clinice bune au un nume. Acesta a fost procesul pungilor. Și în acest studiu am înrolat pacienți cu astm bronșic cu adevărat ușor pentru o perioadă de prelungire de șase săptămâni, când erau în tratamentul standard. Și apoi au fost randomizați pentru a primi fie albuterol, care este un inhalator beta cu acțiune scurtă. Deci o luați de patru ori pe zi. Acesta este cel care este folosit atât de des în întreaga lume. Și li s-a dat un inhalator acoperit. Era alb. Și spunea, studiază drogurile. Luați două pufuri de patru ori pe zi. Și ți-am spus deja despre medicamente de patru ori pe zi. Deci, acest inhalator avea în el un cip de computer. Și pacienții știau asta. De fiecare dată când apăsau inhalatorul, acesta înregistra ora și data. Și știam că avem aproximativ 95% complianță, cel puțin la apăsarea inhalatorului. Nu era o cameră video în cipul computerului. Nu știu dacă pacientul chiar a inhalat când a apăsat inhalatorul. Dar credem că apăsarea inhalatorului a însemnat că l-au folosit efectiv. Și acesta a fost un inhalator de acoperire. Și li s-a dat și un albuterol deschis. Și a spus, dacă astmul tău încă acţionează, poți lua asta. Și astfel tuturor pacienților li sa dat asta. Grupului placebo a primit un inhalator identic, instrucțiuni identice, cip de computer identic și albuterol deschis. Și ipoteza a fost că, dacă utilizarea regulată a beta-agonistului ar fi rău pentru tine, grupul albastru s-ar descurca prost în comparație cu grupul verde. Acum, în loc să alimentați studiul pentru exacerbările astmului bronșic, pentru că la acești pacienți cu astm bronșic foarte ușor, luați 1.000 de pacienți studiați timp de un an. Am folosit un criteriu final surogat, care a fost funcția pulmonară, strâns legată de modul în care se descurcă pacienții cu astmul bronșic, luată pe parcursul a 16 săptămâni. Și aici datele pe care le-am publicat de fapt în New England Journal of Medicine în '96. Acesta a arătat că vârful dimineții, care este rezultatul nostru principal , cele două grupuri nu au fost distinse statistic. Aici, este o scară foarte extinsă. Iar diferența dintre acești doi și 15 litri pe minut probabil nu este semnificativă. Am spus că această diferență, 25, era semnificativă. Și a ajuns doar la jumătatea drumului. Dar, interesant, grupul albastru a avut rezultate puțin mai slabe decât grupul verde, chiar dacă diferența nu a fost semnificativă statistic. Acesta nu a fost un semn că aceste tratamente sunt mai rele pentru tine. Dar am ajuns la concluzia că nu erau mai rele pentru tine. De fapt, ne-am uitat la o grămadă de rezultate. Acum, în timp ce făceam acest studiu, în timp ce acumularea datelor se desfășura-- acesta este receptorul beta-2 adrenergic-- au fost identificate o serie de polimorfisme în el. Acum, acestea două, care sunt chiar aici, lângă partea n-terminală a receptorului, au frecvențe alele foarte mari. Frecvențele alelelor minore sunt de ordinul a 0,4 și sunt foarte frecvente. Și știam din munca altora că acestea sunt funcționale. Acesta este un [? Receptorul RH16 a] s-a comportat diferit de un [a] receptor de glicină a]. De asemenea, știam că RH16 se afla într-un dezechilibru de legătură foarte puternic cu [? Glyn?] 27. Deci, dacă ai fost RH16, probabil ai fi Glenn 27. Deci, ceea ce am făcut a fost să stratificam datele din acel studiu clinic pe baza acestor genotipuri, din nou, o analiză retrospectivă. Și aici sunt constatările. Dacă ați avut genotipul Gly/Gly și ați folosit beta-agonist în mod regulat, debitul maxim de dimineață după tratament oscilează în jurul liniei zero. Dacă ai genotipul Arg/Arg și ai folosit doar beta-agonist atunci când ai nevoie, ceea ce se dovedește a fi aproximativ o pufă în fiecare două zile, nu s-a întâmplat nimic. Dar dacă aveți genotipul Arg/Arg și utilizați două pufuri de patru ori pe zi, există o scădere a debitului maxim în timpul și după perioada de tratament activ , ceea ce sugerează că nu este faptul că medicamentele nu mai funcționează. De fapt, când le iei, ai bronhodilatație. Dar există un efect secundar. Când medicamentul dispare, ești mai rău decât erai înainte de a începe să-l iei. Și asta ne arată asta. Pentru că acesta este debitul maxim de dimineață înainte de tratament. Deci, acest lucru spune că folosirea unui medicament în mod regulat te face mai rău dimineața decât ai fi dacă nu ai fi folosit medicamentul. Dar este legat de genotip. Deci asta ne-a determinat să facem o încercare de perspectivă. Și așa este ca standardul de aur în această afacere. În loc să verificați toate datele, începeți cu date noi care au fost concepute de studiul BARG, receptorul beta-agonist în funcție de genotip. Și acestea au fost două studii identice în care pacienții au fost înrolați cu genotipul Arg/Arg. A fost găsit un pacient cu genotipul Gly/Gly care se potrivește , cel puțin în ceea ce privește sexul și funcția pulmonară. Și apoi ambele grupuri de pacienți au fost incluse în acest design. Și ideea a fost că la pacienții cu Arg/Arg, ne așteptam ca placebo să fie superior albuterolului. Pentru că credem că aceștia sunt pacienții la care albuterolul administrat regulat are un efect dăunător. În timp ce la pacienții Gly/Gly , această diferență nu ar exista. Și apoi, dacă am face apoi un genotip prin interacțiunea tratamentului -- am spune că dacă te uiți la Gly/Gly pe tratament activ versus Arg/Arg pe tratament activ, că acești pacienți ar fi mai buni, acești pacienți ar fi mai rău și acolo Ar fi o mare diferență între cele două grupuri. Și așa am proiectat-o. Variabila noastră de rezultat primar , din nou, a fost o măsurare a funcției pulmonare, debitul maxim dimineață, cu aceste rezultate secundare. Așa că am înrolat 332 de pacienți cu acel genotip. 78 au îndeplinit criteriile. Și deci acesta este un proces interesant. Pentru că, din câte știu eu, este primul studiu în care oamenii au fost înrolați după genotip într-o stare non-malignă. Au intrat și au îndeplinit criteriile clinice și fiziologice . Ei spun că ești un pacient pentru procesul nostru. Acum haideți să vă genotipăm. Pentru că știam că unul din șase oameni era în Arg/Arg. Dacă apoi ați îndeplinit criteriile și ați fost în Arg/Arg, ați fost înscris în studiu. Apoi am trecut prin oamenii pe care i-am stabilit că sunt Gly/Gly și am căutat o potrivire, sex, funcție pulmonară și centrul în care studiau. Așa că am ajuns cu acești oameni. Acestea au fost caracteristicile de bază ale celor două grupuri. Ne-am potrivit pe sex. Și ne-am apropiat cât ai putut. În ceea ce privește proporțiile care erau caucaziene, s-au dovedit a fi aproximativ la fel. Vârstele lor s-au dovedit a fi aceleași. Funcțiile lor pulmonare s-au dovedit a fi aceleași. Deci, am avut două grupuri de oameni potrivite în mod rezonabil, care diferă în ceea ce privește genotipul lor la receptorul beta-2 adrenergic. Deci asta a fost neașteptat. Ce sa întâmplat în acest proces a fost diferit de celelalte procese ale noastre. Am avut pacienții cu agonist beta în mod regulat. Dar aveau un inhalator beta-agonist pe care îl foloseau în cazul în care astmul le-a acționat. Deci, când am făcut acest studiu, am schimbat inhalatorul lor de salvare de la un inhalator beta-agonist la un alt tip de inhalator de salvare numit Atrovent, o bromură de ipratropiu, care nu funcționează la acest receptor. Și am permis șase săptămâni pacienților să se obișnuiască să folosească acel tratament. Ei bine, nu ne așteptam să se întâmple asta. Dar ceea ce s-a întâmplat a fost la pacienții Gly/Gly, fluxul lor de vârf a rămas fix. Ei bine, la pacienții cu Arg/Arg care își foloseau albuterolul de patru sau cinci ori pe zi, în mod obișnuit , când i-am trecut la bromură de ipratropiu timp de șase săptămâni, le-a îmbunătățit funcția pulmonară cu 30 de litri pe minut, de fapt 28 de litri. litri pe minut. Acum, la fel de bine, pe măsură ce obții de la majoritatea tratamentelor, plătești bani pentru asta. Și tot ce am făcut a fost să le trecem de la albuterol la bromură de ipratropiu. Dar în designul nostru de probă, am spus că punctul zero va fi de șase săptămâni. Așa că toate comparațiile noastre sunt făcute de aici, unde am avut acest mare efect în timpul alergării, pe care nu ne-am contat. Apoi, în timpul procesului, deci Arg/Arg este galben. Gly/Gly este albastru-- Ele încep cu debite maxime de aproximativ 470. Arg/Args se înrăutățesc cu tratamentul activ, în timp ce Gly/Glys se îmbunătățesc. În timpul tratamentului cu placebo, Arg/Args se îmbunătățește și Gly/Glys se înrăutățește. Acesta este fluxul de vârf al rezultatului primar. Când o exprimăm în acest fel... acesta este acum fluxul maxim de dimineață. Și astfel, fiecare dintre aceste batoane reprezintă o diferență între activ și placebo. Deci, dacă activ este mai rău decât placebo, scazi. Și dacă activ este mai bun decât placebo, vei crește. Arg este roșu. Gly este verde. Și vezi că diferența dintre cele două, foarte semnificativă statistic, cu o valoare de ordinul a 23 de litri pe minut. Am spus că 25 ar fi fost semnificative clinic. S-a apropiat, dar nu a lovit bara. Apoi, la debitul de vârf de seară , diferența este tot în același semn. Dar, interesant, a existat o oarecare recuperare a funcției pulmonare în timpul zilei. Și celelalte rezultate ale noastre. VEMS-- și diferență din nou în același semn. Arg/Args se înrăutățește. Gly/Glys se îmbunătățește. Diferența este de aproximativ 150 de litri pe minut. Toată lumea este de acord că acest lucru este semnificativ statistic. Când ne uităm la simptome. Și aici, un număr mai mare înseamnă mai multe simptome. Există mai multe simptome atunci când pacienții folosesc medicamentul în mod regulat decât atunci când folosesc placebo. Din nou, într-un semn că Gly/Glys se descurcă mai bine cu tratamentul activ și Arg/Args se descurcă mai rău cu tratamentul activ, așa că foarte probabil să nu fi apărut întâmplător. Acum rezultatul meu final aici este cât de des pacienții au trebuit să folosească un inhalator de salvare. Bromura de ipratropiu a fost inhalatorul de salvare non-beta-agonist . Albuterolul este un inhalator de salvare beta-agonist . Și am găsit același lucru. Amintiți-vă, în această perioadă, pacienții primesc deja opt pufuri de albuterol pe zi. Și iau mai mult. Nu e destul. Când Gly/Glys folosesc opt pufuri pe zi, își reduc utilizarea zilnică. Deci diferența dintre aceste grupuri... trei pufuri pe zi este foarte semnificativă. Și în semn că înrăutățim pacienții cu Arg/Arg cu tratament activ. Așadar, cred că indiciul din acesta este că aproximativ 1/6 dintre pacienții cu astm bronșic din SUA sunt probabil agravați de tratamentul cu albuterol, care este de fapt o terapie pentru astm foarte frecvent utilizată. Acum, acest studiu nu a cerut exacerbări ale astmului. Pentru a face asta, ar fi trebuit să studiem, după cum am spus, aproximativ 1.000 de oameni timp de un an. Și pentru a studia 1.000 de oameni, ar fi trebuit să analizezi 3.000 sau poate mai mult ca 4.000, pentru că va fi stratificat genotip. Dar aceste două lucruri urmăresc. Și aceste tipuri de încercări sunt în considerare, dar nu sunt încă finalizate. Așa că ți-am dat trei exemple -- antileucotrienele în care am demonstrat un efect bazat pe ceea ce știm despre biologia căii, dar una dintre micile consecințe farmacoeconomice, steroizi inhalați în care nu am fost destul de capabili să reproducem descoperirea [? trei ?] gene. Ei bine, avem o genă, dar probabil nu un SNP legat de răspunsul la steroizi. De asemenea, ar fi util să încerci să faci o încercare de perspectivă controlată în acest fel. Și apoi, cu agonistul beta, am făcut un studiu controlat în perspectivă, care arată că genotipul face o diferență în răspunsul la tratament. Așa că este mai mult decât o idee, este ceva ce putem reduce la practică. Și deci acestea sunt trei exemple în tratamentul astmului bronșic care au testat avantajul de a fi o boală recurentă care necesită terapie cronică. Și dacă aș face un proces în care nu mi s-a permis să scot pacienții de la tratament, chiar acolo unde rezultatele vor fi accidente vasculare cerebrale, sau inimă, atacuri de cord sau evenimente teribile, atunci nu ai fi... nu ai avea acest tip de libertate . Chiar și atunci când utilizați tensiunea arterială ca rezultat. Nu vrei să lași tensiunea arterială a cuiva să rămână necontrolată. Dar aici, puteți arăta într-adevăr un genotip prin interacțiunea tratamentului în diferite moduri. Și puteți extinde acest lucru la alte tipuri de boli, făcând tipurile potrivite de studii de tratament în care începeți să înscrieți oameni după genotip și genotipuri informative, pe care le aflați din evaluarea tuturor datelor pentru a decide dacă acest lucru are sens să mergeți mai departe. Deci, aici văd, pentru mine, unul dintre avantajele majore ale geneticii în anii actuali de medicină . Adică, pot găsi genele care cauzează lucrurile. Dar tot ce pot face este să- ți dau vești proaste sau bune. Nu aveți o genă pentru boala Huntington. Nu ai gena pentru boala Parkinson sau ai. Acum o să-ți faci griji pentru asta, dar nu poți face nimic în privința asta. S-ar putea să vă spun că aveți o genă pentru o formă de emfizem. Și nu ar trebui să fumezi. Dar, totuși, există foarte puține informații pe care le pot face cu informațiile despre o genă pe care o găzduiesc sau nu, în afară de a lua decizii cu privire la copiii mei, când vreau să am copii și cu cine vreau să mă căsătoresc. Și este interesant, în unele regiuni ale orașului New York unde au aceste căsătorii evreiești ashkenazi aranjate, au o serie de boli genetice. De fapt, genotipizează oamenii din căsătoriile aranjate, astfel încât să nu ajungă cu boala Tay-Sachs și altele moștenite în mod obișnuit, dar sunt căsătorii aranjate. Multe căsătorii în zilele noastre nu sunt aranjate. Deci nu este o informație foarte utilă. Dacă, pe de altă parte, ai o boală și pot să mă uit la genotipul tău și să-mi modific tratamentul, astfel încât, într-un caz, să te îmbunătățești. Într-un alt caz, știu că un medicament nu va funcționa pentru tine. Acesta este un lucru mult mai util din punct de vedere medical de știut. Îmi pare rău că ai moștenit aceste gene care te vor face să ai această boală gravă. Dar cel puțin știu din profilul tău genetic ce tratament este mai probabil să răspunzi la el. Și de aceea cred că... ce va face diferența în genetică și medicină? Acest lucru va face diferența. Și o vedem acum cu leucemii. Parcurgem și facem aceste studii privind pacienții care au un anumit tip de leucemie, care sunt susceptibile de a avea un răspuns bun la tratament și care nu sunt probabil să aibă un răspuns bun la tratament. Ceea ce înseamnă că, dacă ești sigur în grupul de răspuns bun la tratament, îți pot trata leucemia și poate să nu mă apropii atât de mult de a le ucide. În timp ce, dacă sunteți într-un grup de răspuns la tratament rău, voi scoate tot ce pot din ziua zero. Și voi încerca să șterg fiecare celulă. Așa că cred că acest lucru este mult mai util din punct de vedere medical decât găsirea genelor cauzale. Trebuie să găsim gene care ne ajută să modificăm și să înțelegem răspunsul nostru la tratament. Deci asta e povestea mea.