[SCRÂȘIT] [FOSȘIT] [CLIC] ESTHER DUFLO: Bună dimineața. Deci, în ceea ce privește videoclipul și, de asemenea, în ceea ce privește voi, băieți, voi începe prin a termina furnizarea de sănătate aici, dar apoi, indiferent de timp, voi începe cu sexul și familia. și asta va fi practic, probabil, ceea ce am timp să vorbesc astăzi, deci într-adevăr, sfârșitul prelegerii lui Ben. Așadar, asta este o prelegere mixtă de azi . Deci, unde am lăsat-o ultima dată este ideea că este dificil pentru oameni să învețe despre sănătate. Ultima dată, am discutat despre faptul că bolile autolimitante sunt o problemă și, prin urmare, oamenii nu înțeleg nici de ce un anumit medicament sau compus le tratează sau nu le tratează. În prelegerea de dinainte, am vorbit despre externalități care fac și mai dificilă înțelegerea impactului oricărui medicament care are [? extins, ?] care este majoritatea medicamentelor care au legătură cu bolile infecțioase. Și consecințele tuturor este că, într-adevăr, asistența medicală privată, așa cum a intuit [INAUDIBLE], ar putea fi de o calitate foarte, foarte, foarte proastă. Doar pentru a vă da o idee cât de rău este, așa că în India, Jishnu Das și un grup de oameni au făcut un sondaj în mai multe state, pe care îl vom folosi foarte mult astăzi. Și au descoperit că 77% dintre furnizorii privați din zonele rurale nu au nicio diplomă medicală. 18% dintre ei au o altă diplomă decât cea medicală. Deci, 18% au o diplomă de medicină, dar asta nu este ca școala ta de medicină obișnuită, care este MBBS în India, echivalentul unui MD. Restul au aceste BAMS, BIMS, BUMS, BHMS, care sunt un fel de medicină alternativă sau lucruri de genul ăsta. În satul mediu, există 3,3 furnizori fără diplomă, mai puțin de 1 cu o anumită diplomă și doar 20% din sat are chiar și un doctor MBBS. Sunt furnizori publici care sunt mai calificați și oferă servicii gratuite, dar au doar 20% din cota de piață, până la 25% în satele în care se află exact centrul primar de sănătate. Un alt lucru este că acești medici privați care dețin 80% din cota de piață, știu foarte puțin și, pentru a stabili asta, folosesc viniete, pe care le voi descrie într-o clipă, și fac și mai puțin, așa că există ceea ce se numește în literatura medicală și decalajul know-do, care este decalajul dintre ceea ce știi și ceea ce faci. Deci, de unde știm ce știu medicii? Așadar, modalitatea de a face acest lucru, care a fost pionier de Jishnu Das și grupul său de colegi este de a folosi viniete, foarte asemănătoare cu ceea ce se administrează la examenele de bord. Dacă aveți prieteni care au susținut examene de medicină, vi se prezintă câteva informații despre un pacient. Medicul i se spune că pacientului care va urma instrucțiunile, li se fac testele standard, iar apoi te pozezi ca medic pentru a pune întrebări. Și apoi ești evaluat dacă ai pus întrebările potrivite. Și apoi dai un răspuns și mai pui întrebări. Vii cu un diagnostic la sfârșit. Deci, ești și evaluat, desigur, dacă ai ajuns la diagnosticul corect. Deci aici o femeie, de exemplu, o femeie vine la clinică cu un copil care a avut diaree în ultimele două zile. Așa că medicul trebuie să întrebe mai întâi despre scaunul lor, [INAUDIBLE], pentru a-și da seama dacă are dizenterie, mai degrabă decât un virus și să verifice semnele de deshidratare. În această vignetă specială, nu este o bacterie, este un virus. Nu este nevoie de antibiotic. Tratamentul potrivit este soluția de rehidratare orală. Deci folosesc acea vignetă. Au fost folosite. Așadar, Hammer și Leohnardt au fost pionier în utilizarea vignetelor și le-au folosit într-o serie de setări. Ei au o privire de ansamblu asupra muncii lor în jurnalul lor de perspectivă economică de acum câțiva ani. Deci, ceea ce fac atunci este că folosesc teoria răspunsului la item pentru a codifica răspunsul la întrebare pentru a crea un indice de competență, care rezolvă ponderea optimă pentru fiecare întrebare. Deci, practic, cântărești mai puțin întrebarea pe care oricum o primește toată lumea. Primești mai multe întrebări care sunt mai ponderate. Acesta este ceva, o tehnică care vine din educație. Deci, de exemplu, atunci când luați GRE, apoi evaluați în funcție de teoria răspunsului la item, și atunci acesta este ceea ce este folosit pentru a vă forma rangurile percentile, spre deosebire de întregul scor. Deci asta fac ei aici, așa că creează acest indice de competență. Și aici oamenii sunt clasificați în funcție de competență și puteți vedea că dacă clasificăm oamenii după competență, atunci putem începe să punem întrebări. Apoi puteți pune o întrebare descriptivă pentru persoanele clasificate în funcție de competență. Deci se spune, de exemplu, că printre cei mai competenți medici, pentru problema diareei, doar 50% dintre ei au întrebat despre scaune, dacă era sânge sau mucus în scaun, ceea ce i- ar fi ajutat să stabilească dacă există dizenterie. . Și printre cei mai puțin competenți, practic, niciunul dintre ei, câteva puncte procentuale chiar și-au pus întrebarea. Deci acesta este un exemplu. În unele țări, medicii sunt mai buni. Deci, de exemplu, în Indonezia, se întreabă... Deci depinde de lucru. Așa că verificați fontenelle pentru deshidratare, în India, nimeni nu a pus această întrebare. În Tanzania, se întreabă mai des. Dacă a fost febră, întrebarea care a cerut suficient, frecvența scaunului este o întrebare care cere mai mult. Pentru tuberculoză, pun întrebările potrivite? Fracțiunea din medici care au pus întrebarea corectă în vignetă, pentru medicii buni, este foarte mare. Pentru oricine altcineva, este foarte scăzut. Asta pentru Indonezia. Și am uitat să pun care este întrebarea, întrebarea A, întrebarea B a fost dacă a fost pusă sau nu așa. Există multe variații, dar calitatea generală este foarte scăzută. Deci ceea ce spune este că medicul trebuie să aibă o calitate mai mult decât mediană pentru a nu dăuna pacientului cu ceea ce face. Deci, dacă vă amintiți jurământul pe care medicul îl depune la începutul carierei, nu face rău, chiar nu este cazul. În India, când compari unde se clasează oamenii în ceea ce privește performanța, din punct de vedere al vignetei, medicii de top calificați sunt mai buni decât medicii publici, dar medicii publici sunt mult mai buni decât șarlatanii, cei care nu au o diploma. Așa că te-ai aștepta ca oamenii să vină la medicul public, atunci când există unul disponibil. Ambele sunt gratuite și sunt mai competenți. Dar totuși nu o fac. Și de ce este așa? Și asta e legat, probabil, de ceea ce fac ei odată ce apari. Deci, cum să aflu. Așa că prima metodă pe care au făcut-o a fost trimisă-- lăsați pe cineva în clinică pentru ceva timp și observați direct pacienții pe măsură ce vin. Deci, există problema că oamenii, medicii și-ar putea ajusta comportamentul la faptul că au cineva care îi observă. Asta nu pare să fie o mare problemă din datele descriptive pe care vi le voi arăta într-un minut. Chiar și cu cineva prezent pentru a le observa, ei petrec aproximativ 2 minute cu pacientul. Deci, dacă fac și mai puțin atunci când nu au pe cineva, atunci poate că este și mai puțin. Dar chiar și cu asta, chiar și cu cineva care le observă, ceea ce par să nu fie. Fie cel mai bun comportament al lor este cu adevărat groaznic, fie că nu au cel mai bun comportament al lor. Dar există o altă problemă cu asta, și anume că, dacă ai pe cineva care stă acolo observând pacientul, acea persoană nu știe ce are pacientul. Deci ei nu știu care ar fi cursul corect de acțiune . Și în plus, medicii buni ar putea atrage un amestec diferit de pacienți. Deci, când stai acolo și observăm ce se întâmplă, stai și acolo, observând un răspuns endogen la un echilibru în care oamenii au mers la acel pacient în moduri care sunt, în esență, foarte, foarte greu de controlat. Deci, pentru a aborda aceste probleme, toate aceste probleme, potențialul de dezirabilitate socială, neștiind care este cursul corect de acțiune pentru că nu ești medic, nu cunoști pacientul și potențiala sortare endogenă a pacienților este dificilă pentru a face față , ceea ce a făcut a fost că au început să trimită un pacient standardizat. Deci, acesta este echivalentul unui studiu de audit. S- ar putea să fi văzut acest studiu de audit în alte domenii, cum ar fi, de exemplu, pentru a ști dacă vânzătorii de mașini ar putea discrimina persoanele de culoare sau împotriva femeilor, puteți trimite o femeie sau o persoană de culoare la lotul de mașini second hand și să-i cereți să negocieze și să vadă fie că li se acordă mai puțin timp, li se oferă prețuri mai mari sau așa mai departe și așa mai departe. Deci asta este ideea studiilor de audit. Studiile de audit au fost utilizate în diverse contexte, inclusiv pe piața muncii. Și aici, ideea este de a trimite un pacient standardizat care este afectat de o anumită afecțiune, că avantajul să cunoască. Desigur, dezavantajul este că de fapt nu au această boală. Dar merge și i-a descris problemele, așa că doctore, m-am trezit azi dimineață cu dureri zdrobitoare în piept și mă simțeam foarte anxioasă. Apoi răspunde la întrebare, finalizează examenele de bază care i-au oferit recomandarea unui tratament. Deci sunt probleme cu asta. Primul, poate că nu este etic să trimiți un pacient fals. Deci, în general, se face într-un context, în care le spui că ar putea fi [? derulare?] doctorii tăi. Spune-le că ar putea fi un pacient standard la un moment dat sau altul, ceea ce crește sau te dezvălui la sfârșit și te întrebi dacă pot folosi datele din asta. Ratele de detectare sunt de fapt scăzute, în ciuda acestui fapt, iar comportamentul furnizorului pare să fie în concordanță cu a crede pacientul standardizat. Și nu par să ajungă la concluzia că pacientul standardizat se preface. Nu știu de ce toate virgulele mele au devenit semne de întrebare. Dar, de fapt, cu cât fac mai mult cu pacientul, cu atât sunt mai convinși că pacientul standardizat este real. Și fac și mai convingător, există un caz de pacient general, care este diareea copiilor. Evident, nu poți aduce un copil. Așa că vine cineva la medic și a spus că într-un sat este un copil care are diaree și apoi răspunde la toate întrebările care le sunt adresate. Deci ai verificat sângele? Ai verificat scaunul pentru a vedea dacă există sânge sau mucus? Ei pot da un răspuns la asta și așa mai departe. Deci, lucrul frumos despre această metodă, vreau să spun, unul dintre lucrurile drăguțe despre această metodă, așa că puteți combina viniete standardizate ale pacienților. Așadar, obțineți informații directe despre lipsurile de cunoștințe. Deci mai întâi trimiți pacientul standardizat, apoi te întorci la medic și spui, hei, apropo, noi trimisesem un pacient standardizat. Suntem de acord să folosim aceste date? Și dacă sunt în regulă, li se dă o vignetă să răspundă. Așadar, iată câteva date din observația directă. Din nou, medicii sunt clasificați la o treime din cât efort trebuie depus între efort redus, efort mediu, efort mare. Deci, în India, în Delhi, petrec aproximativ 3,8 minute cu pacientul. Ei pun trei întrebări. Ei dau un singur examen și dau aproximativ 2,6, pe care îl putem rotunji până la 3 minute. Deci sunt trei, trei, trei-- 3 minute, trei întrebări, trei medicamente. Este ușor de reținut. În Paraguay, ei petrec puțin mai mult timp, 8 minute. Ei pun mai multe întrebări și dau mai puține medicamente. Și puteți vedea, din nou, că efortul este legat de timpul petrecut. În Germania, oamenii petrec mai aproape de Paraguay. În Belgia, ei petrec 15 minute cu un pacient. Dar numărul pentru India este deosebit de extrem în ceea ce privește cât de scăzut este efortul. Și apoi de la pacientul standardizat, ne putem uita la tipul de tratament care este dat. Deci acesta este un pacient standard, așa că știți care ar fi tratamentul corect al unui tratament. Și puteți vedea că în majoritatea... deci sunt diferite state din India și din China și Kenya. Este mai puțin de jumătate din timp, uneori mult mai puțin de jumătate din timpul în care primiți tratamentul corect, în care pacientul standardizat primește tratamentul corect pentru ceea ce i se prezintă. Chiar și în cazuri cum ar fi, de exemplu, unul dintre cazuri este o femeie cu preeclampsie - aceasta este o femeie însărcinată care are, în esență, hipertensiune arterială în timpul sarcinii. Este o afecțiune care pune viața în pericol . Chiar și acolo, ei nu primesc tratamentul corect. Deci orice tratament corect este corect și mai mult. Doar a corecta este chiar mai mic. Mulți oameni sunt supratratați, așa că primesc medicamente de care nu au nevoie pentru acest caz special. Tratamentul incorect este [? actual. ?] Un exemplu de tratament este antibioticul, așa că ei cred că toate cazurile, niciunul dintre aceste cazuri, cu excepția posibilului, pacientul standard a dobândit antibiotic. Și multe dintre cazuri au primit-o oricum, 68% în Patna, 55% în Kenya, 35% în Madhya Pradesh au primit un antibiotic de care nu aveau nevoie. Utilizarea steroizilor este mai puțin populară, în special în afara Indiei. Dar puteți vedea că în Bombay sunt foarte populare. 20% dintre persoanele care nu au nevoie de steroizi, singura indicație pentru steroizi aici a fost cazul de astm. Întoarce-te cu steroizi. Trimiterea este rară de la acest medic de primă linie, sperați că vor trimite, dar [INAUDIBIL].. Un alt lucru pe care îl știți din combinarea acestei vignete cu pacientul standardizat este această dovadă a acestei lacune de cunoștințe. Deci, dacă utilizați aceeași vignetă, puteți compara ceea ce trebuie să facă ei pentru că o fac pe vignetă și ceea ce fac de fapt atunci când pacientul standardizat apare la ușa lor. Și puteți vedea că există întotdeauna o lipsă de cunoștințe, că acestea sunt toate etapele, că fac mai mult ceea ce trebuie și sunt mai probabil să primească orice tratament corect pe vinietă decât pe pacientul standardizat. Și în timp ce cunoștințele, așa cum am văzut înainte, cresc odată cu calificarea, de exemplu, MD public, MD privat neinstruit, tip public știu mai multe decât tipul privat. Deci ceea ce știu ei crește mult odată cu calificarea. Îl puteți vedea de la un privat instruit cel mai mult. Publicul instruit știe ceva mai puțin. Privat neinstruit știe cel mai puțin. Dar ceea ce fac ei, deși există același model în formă de U în asta, acel model în formă de U este mult mai plat. Deci, decalajul de cunoștințe crește odată cu calificarea. Decalajul de cunoștințe crește odată cu calificarea, dar și decalajul de cunoștințe crește. Și de fapt, în multe cazuri, la sfârșitul zilei, furnizorii publici nu se descurcă cu mult mai bine decât furnizorul privat pentru că, deși știu mult mai multe, sunt și mai departe de frontul lor aici. Deci, decalajul de cunoștințe este un lucru de reținut. Nu este vorba doar de pregătire și cunoștințe. Este vorba despre stimularea de a face cu adevărat ceea ce este potrivit. Da. PUBLIC: Când se administrează vignetele? Deci se administrează în timpul cursului pe care medicii îl cunosc [INAUDIBIL] ziua? Deoarece o posibilă explicație la care te-ai putea gândi este că știu care este răspunsul corect într-o configurație completă, teoretică , dar am de-a face cu mulți pacienți. Am multă cerere de timp, așa că s-ar putea să nu pot... ESTHER DUFLO: Să mă ocup de chestia asta. Da, ar putea fi. Dacă petreci 3 minute, este atât timp cât ai. Deci acesta este cu siguranță unul dintre parametrii este cât de mult efort depuneți fiecărui pacient și pentru a rezolva problema care se află în fața dumneavoastră. Și celălalt, căruia îi vom petrece ceva mai mult timp, este, de asemenea, care sunt stimulentele tale și cum vei fi plătit. Deci, în special, într- o mulțime de setări, veți vedea o supraaplicare a diferitelor tipuri de medicamente și o mare parte din modelul de plată este că oamenii sunt plătiți atât pentru o taxă pentru vizită, cât și apoi vând. medicamentul în același timp. Deci există, de asemenea, un stimulent în acest fel, și asta este valabil pentru medicul privat și, de asemenea, pentru medicul public, care de fapt-- și plătește taxa pentru vizită, dar poate vinde medicamente pe lângă. PUBLIC: În ceea ce privește pacientul, [INAUDIBIL] cum vor face diferența între toți pacienții sau furnizorii. ESTHER DUFLO: Da, deci pacientul tind să știe că furnizorul privat este mai puțin calificat decât furnizorul public. Deci, acesta este misterul de ce merg oricum. Și una dintre soluționarea acelui mister, ar putea fi acolo, adică, deși sunt mai calificați și știu mai multe, de fapt nu au performanțe mai bune în fața pacienților adevărați. PUBLIC: Această pregătire pe care o au, cum ar fi una dintre aceste mai multe grade sau cred că o fac, care este cel mai bun? Știm ce fac medicii MBBS față de ceea ce este maxim? ESTHER DUFLO: Acesta este MBBS. Asta e cel mai bun. PUBLIC: Sau cum se descurcă? Care este corectitudinea maximă? ESTHER DUFLO: Da. Deci, într-un fel, îl aveți aici clasat după... așa că ați dori să vedeți... îl avem într-un fel aici în vignetă. Este vorba despre oameni clasificați în funcție de performanță, nu de MBBS, ci clasificați în funcție de performanță. Și puteți vedea că, de exemplu, depinde de întrebare, așa că sunt clasați după cât de buni sunt. Și astfel maximul pentru a pune întrebări în vignetă este de 45% pentru sânge, iar fontanela este foarte scăzută. Așadar, ceea ce doriți este un rezumat al tratamentului corect, în funcție de clasarea pacientului standardizat sau de cât de bun au pacientul standardizat. Ei au un răspuns la această întrebare. Asta e în hârtie. Nu o am pe cap, dar asta e o întrebare bună. Este exact ceea ce faci cu această teorie a răspunsului la item, încercând să-i îmbunătățească, deoarece i-ai clasat după cât de buni sunt și spunând, cât de bun este cel mai bun doctor? Și acolo au un rezumat al acestui lucru. Trebuie să fii cel puțin median pentru a nu răni pacientul. Așa că majoritatea oamenilor aleg sectorul privat, în ciuda faptului că tratamentul incorect a costat pacientul o mulțime de bani. 70% din costul unei vizite în acest studiu este tratamentul inutil, faptul că trebuie să cumpere toate aceste medicamente de care nu au nevoie. În Udaipur, unde oamenii sunt super, super săraci, unde ne făcusem sondajul de sănătate, 20% din vizite sunt în sectorul public, care este gratuit; 28% vindecătorului tradițional, iar restul șarlatanilor. În Madhya Pradesh, 89% dintre vizite sunt la un medic privat; 83%, chiar dacă există un MBBS instruit, medic public chiar în sat. Deci, chiar și cu medicul public MBBS, care este gratuit în sat, oamenii merg totuși la un medic privat, inclusiv 77% la furnizorul privat necalificat. Și deci ideea că sectorul sănătății ar trebui să fie în mare parte public pentru că este imposibil să dai calitate, prima jumătate este adevărată. Este imposibil să dai calitate, dar a doua nu este adevărată pentru că cea mai mare parte a îngrijirilor medicale este oferită de persoane private. Deci de ce este asta? Deci, în Madhya Pradesh, au făcut acest efort de pacient standardizat, încercând să reprezinte simptomele pentru trei boli. Acestea sunt chestia cu angina, sunt ca atacul de cord, astmul și dizenteria la un copil care nu este acolo. Apoi au un eșantion de aproximativ 1.000 de vizite și au medici publici care fac luna în sectorul privat. Deci, ei pot pune un efect fix pentru un eșantion care este atât public, cât și privat și să vadă dacă funcționează diferit. Și asta dă o idee despre cât de bine, de ce s-a întâmplat. Deci, este adevărat în Madhya Pradesh, ca în datele pe care vi le-am arătat, că medicii din sectorul public sunt mai probabil să fie -- furnizorii de medici au mai multe șanse să aibă o diplomă MBBS. Acesta este un eșantion de furnizor public de MBBS, acesta este eșantionul lor de punct fix, așa că, desigur, toți au un MBBS. Dar în eșantionul larg, un sfert din public și mai puțin de 10% dintre furnizorii privați au o diplomă. Ei știu un pic mai mult. Asta e din vignete, ei știu ceva mai multe, dar fac și mai puțin. Deci acesta este numărul de timp petrecut cu medicul. În eșantionul reprezentativ, au cheltuit -- regresia privat [INAUDIBILĂ] sau furnizorul privat în comparație cu furnizorul public. Ei petrec aproximativ 1,2 minute, inclusiv cu 1,5 minute în plus cu pacientul, pe baza unei medii de 3,6% în public. [? mob, ?] doctorul privat al mafiei complete, elementele listei de verificare. Deci, de fapt, deși știu mai puține, fac mai mult. Și astfel, scorul lor IFT , înseamnă cât de bun este gestionarea lor totală a acestui caz în ceea ce privește adresarea întrebării este mai mare, chiar dacă, din nou, sunt mai puțin probabil să fie calificați și știu mai multe. Acest lucru este adevărat în eșantion în general și este adevărat cu cifre foarte asemănătoare, de fapt, când compari între medicii MBBS care sunt toți din sectorul public, comportamentul lor în privat și în public, care reflectă acest amestec de stimulente, timpul petrecut, și așa mai departe. Deci, aceasta este o mare subestimare a diferenței de serviciu pe care cineva o poate explica, deoarece aceasta este condiționată de a fi găsit. Și în multe cazuri, medicul nici măcar nu este acolo, sau unitatea publică este închisă. Drept urmare, nu se tratează mai bine. Dacă comparăm dacă oamenii publici dau sau nu diagnosticul corect, ei bine, medicii privați au mai multe șanse să pună un diagnostic. Și apoi starea și diagnosticul, nu sunt mai rele. Privat nu este mai rău. Și atunci nu există nicio diferență când comparăm comportamentul în eșantionul cu efect fix. Deci, deși, din nou, așa ar explica de ce oamenii merg la ei. Există o diferență între ele, și anume că sectorul privat tinde să evite Medicaid. Medicii privați tind să dea mai multe medicamente, aproximativ unul în plus, în medie, în medie de 3. Deși nu este adevărat în eșantionul de practică duală. Deci nu se descurcă mai rău. Nici ei nu se descurcă mai bine. Priviștii, nu se descurcă mai rău, apoi dau puțin mai multe medicamente. Deci asta ar explica de ce oamenii ar putea continua să meargă în sectorul privat, în ciuda faptului că sectorul privat nu este foarte bun. Sunt tratați mai bine. Doctorul va mai petrece câteva minute cu el, mai pune-le o întrebare. La sfârșitul zilei, ei nu îi tratează într-un mod mai rău. Adică, tratamentul este rău, dar e rău și în sectorul public. Și le mai dau ceva medicamente de cumpărat, ceea ce este o risipă din punctul nostru de vedere, dar este ceva pentru care există o cerere, din motivul pe care l-am explicat. Oamenii se simt bine dacă pot face ceva împotriva bolii lor, chiar dacă ceva în cauză nu este cu adevărat necesar. Deci acolo suntem. Așadar, în comparație cu situația [INAUDIBILĂ], în care nu ar trebui să ai un sector privat, ar trebui să ai sectoare publice, pentru că asta este singura modalitate de a obține medicamente bune, de calitate, sau avem o calitate îngrozitoare, în mare parte furnizată de sectorul privat. . Dar orice oferă sectorul public nu este cu mult mai bun. Deci, ce să faci în fața acestei situații? Așadar, acesta este un loc în care, în comparație cu educația în care, când am ajuns în acest punct cu privire la oferta de educație, am putut să vă împărtășesc cel puțin o idee despre care este principala problemă, ce să fac în privința ei. Cred că aceasta este o situație în care în sănătate, nu am ajuns încă în acest punct, unde s-au încercat multe lucruri, pe care o să vi le arăt pe scurt în fiecare categorie, dar există, cred, mult mai puțin. consens că orice, în special, este un lucru bun sau un lucru rău sau a avut succes sau nu. Așadar, asta îl face interesant pentru un subiect de cercetare, în special post COVID, unde situația sănătății este și mai importantă și urgentă, interesantă și, prin urmare, merită să petreci ceva timp pe ea. Deci ce putem face? Deci opțiunea 1, pe care a fost împinsă de un coleg, Larry Summers, de ceva vreme, deși cred că a trecut oarecum de la asta, este mai mult la fel. Asistență medicală universală. Asistență medicală universală la nivel mondial. Deci, practic, cheltuiți mai mult buget, asigurați-vă că fiecare țară are mai mult buget de cheltuit pentru sectorul public. Pare o idee groaznică. În situația actuală, în care absenteismul în unitățile sanitare publice este de 50%, chiar și atunci când poți pune mâna pe cineva, tratamentul este acolo. Se pare că turnarea mai multor bani în același sistem este puțin probabil să aibă succes. Nu voi petrece mult timp cu asta. Deși, într-un anumit sens, propunerea de status quo în lumea internațională este că trebuie doar să cheltuim mai mulți bani. De fapt, India a făcut asta. Ei au trecut de la a cheltui aproximativ 2% din PIB pentru asistența medicală publică la a cheltui 10% din PIB cu foarte puține lucruri de arătat în ceea ce privește calitatea asistenței medicale . Așa că o vom muta deoparte. Atunci ai putea încerca să îmbunătățești sectorul public prin îmbunătățirea stimulentelor. Îți voi arăta două lucrări care arată că pare dificil. Putem încerca, dar este dificil. Din moment ce aceasta vine -- deci este o clasă de întrebări, poate că puteți face mai bine decât lucrările pe care vi le voi arăta, o altă clasă de soluții este că ați putea spune, ei bine, din moment ce toate vin de la consumatori -- în De fapt, am avut o discuție cu unul dintre voi săptămâna trecută, după ce am prezentat lucrarea Bjorkman și co-ul despre medicament în Uganda, soluția pare să fie de a oferi mai multe informații pentru a-i învăța pe oameni ce este un medicament bun și un medicament rău și ce este un medicament bun. ar trebui sa faci. Deci, în principiu, ideea este că, deoarece o mare parte din rădăcina problemei provine din faptul că oamenii nu înțeleg pe deplin ce te îmbolnăvește și ce te face să te vindeci și ce să faci în privința asta, practic, încearcă să-i faci mai mult. sofisticat. Vă voi arăta un exemplu în acest sens. Și apoi a treia este încercarea de a lucra cu sectorul privat. Oricât de rău ar fi, există. Este aici. Este disponibil. Încercați să o faceți mai bună într-un anumit sens. Așa că vă voi da un exemplu în fiecare dintre cele trei categorii. Există studii în fiecare dintre cele trei categorii. Deci, stimulează sectorul public. Deci Abhijit, Rachel Glaser și cu mine am făcut prima încercare acolo. În urma unui proiect de succes pe care l-am făcut cu [INAUDIBLE] Hannah de a oferi stimulente profesorilor să se prezinte mai regulat la cursuri, ceea ce fusese destul de eficient. Am oferit un stimulent, am plătit prezența lor și a funcționat. Au venit. Așa că am încercat să facem ceva asemănător în același cadru din Udaipur pentru asistentele, care erau absente. Iar rata de absenteism a fost nebunește de mare la început. Am cercetat centrul de sănătate timp de un an, o dată pe săptămână, și au lipsit în 70% din timp. Și era complet imprevizibil când erau deschise. Nu e vorba că erau deschise în fiecare luni, așa că măcar puteai să vii. Era doar câteva din când în când, o asistentă a apărut și a deschis centrul, așa că am încercat și am schimbat asta. Așa că am făcut ceva, pe care l-ați caracteriza neambițios, adică am convenit cu guvernul, ceva ce am făcut în colaborare cu guvernul. Guvernul a spus tuturor din loc, centru de tratament și control, trebuie să fii deschis, cu siguranță, o zi pe săptămână luni. Acum, aceasta este o nouă regulă, nu puteți merge pe teren în acea zi. Trebuie să fii în centrul tău. Nu poți accesa funcții. Nu poți merge la antrenament. Trebuie să fii acolo. Și așa a fost obișnuit pentru tratament și control, iar apoi ceea ce am făcut a fost să punem în aplicare un sistem de monitorizare a prezenței. Acest lucru a fost înainte de momentul recunoașterii ușoare a amprentelor digitale, așa că a trebuit să inventăm un sistem în care să semneze, să ștampileze și să semneze din nou ceva în registru pentru a arăta că erau, de fapt, prezenți în acea zi. Și apoi am trimis o persoană să facă niște verificări aleatorii. Controlăm absenții atât luni, cât și în alte zile, deși stimulentul era bazat doar în zilele de luni. Așa că ceea ce constatăm este că la tratament, inițial, rata absențelor a crescut cu adevărat luni și nu la fel de mult în alte zile. Deci inițial, apropo, a existat un domeniu de aplicare în acest experiment, și anume că nu am colectat date de control de ceva timp. Am început să controlăm datele de control după câteva săptămâni. Deci, acesta este grupul de control, iar când le avem pe amândouă, grupul de control este, într-adevăr, mai mic decât grupul de tratament, în special luni. Apoi, în timp, grupul de tratament este din ce în ce mai puțin și din ce în ce mai puțin și mai puțin acolo. De fapt, grupul de control este din ce în ce mai mult și din ce în ce mai mult acolo, astfel încât la sfârșitul experimentului, la aproximativ un an de la începutul experimentului, grupul de control se descurcă mai bine luni și în alte zile decât grupul de tratament. Așa că nu asta aș numi un experiment de succes, în care am reușit de fapt să agravăm absenteismul în centrele noastre, în comparație cu situația de status quo. Deci ce s-a întâmplat? Așa că vă voi spune ce sa întâmplat în grupul de control. Cred că ceea ce s-a întâmplat în grupul de control este că au învățat progresiv, ideea asta că trebuie să fii deschis luni era nouă. Iar mesajul se răspândea progresiv. Și astfel, de-a lungul timpului, administrația obișnuită a făcut o oarecare presiune asupra tuturor pentru a fi acolo luni. Au eliminat programele de antrenament luni. Le-au spus că zilele de emisie trebuie să fie în alte zile decât luni, așa că toate acestea și-au făcut drumul, iar grupul de control s-a îmbunătățit. Amenda. Deci, are sens de ce ar fi trebuit să se îmbunătățească, dar de ce a scăzut acest lucru, între timp, în grupul de tratament? A început destul de sus, apoi a scăzut, chiar și luni. În opinia dumneavoastră, ce s-ar fi putut întâmpla? Da. PUBLIC: Pentru că și-au dat seama că nu există consecințe? ESTHER DUFLO: Exact. Așa că și-au dat seama că nu există consecințe. Și cum sa întâmplat asta? Ei bine, au început să fie mai prezenți, dar au lipsit încă destul de mult. Și apoi au fost trei categorii -- ai fost, există o zi prezentă, o zi absentă sau o zi de scuză? Și de-a lungul timpului, ceea ce se întâmplă este că șefii acestor asistente, care sunt doctorii și doctoranzii, au transformat toate zilele absente în zile de scuză. Și le-au pus tot felul de scuze, inclusiv că se antrenau, deși știam că nu există antrenament în acele zile. Dar totuși, pe registru, aveai o listă de scuze. Trebuia să faci asta, trebuia să faci asta etc. Așa că, de fapt, când compari registrul oficial, la început, există absență și foarte puține zile de examen. Și apoi orele suplimentare, nu sunt absențe și sunt doar zile de examen. Deci examenul crește enorm, absența scade și de aceea, în sfârșit, tratamentul este mai rău decât controlul. Deci, practic, au învățat progresiv că regula oricum nu se aplică , așa că nu există niciun motiv să ne deranjezi. Și faptul că regulile au fost foarte, foarte clare, care este absența ta, absența, dacă nu este scuzată, îți va lua din salariu, face chiar evident că de fapt regula nu se aplică. Deci există o regulă, dar nu este aplicată, așa că suntem gata să mergem. În timp ce în grupul de control, este lucrul normal în birocrație, și anume că există întotdeauna această vagă amenințare de pedeapsă care ți-ar putea ține și nu ai date de confirmat dacă acea vagă amenințare sau pedeapsă va fi executată. sau nu Da. PUBLIC: Știți ce fac ei când nu apar la birou? ESTHER DUFLO: Ce fac ei când nu apar la birou? Da, sunt acasă. Aceste asistente, sunt bine educate, nu vor să locuiască în mijlocul satului, au copii pe care îi trimit la școală. Așa că locuiesc destul de departe de centrul lor și, pentru a apărea, trebuie să ia un autobuz și toate astea. Este o bătaie de cap. Așa că, dacă nu poți să apari, atunci de ce nu? Și deci, practic, asta sunt. Sunt acasă, au grijă de copiii lor, etc. Și odată ce am trimis un mesaj clar că mersul la birou nu era o cerință a postului, atunci asta o face și mai evident. Da. PUBLIC: Ați spus că grupul de control nu are date care să știe că de fapt nu le aplică în acest moment, dar nu își vor da seama doar că au fost în unele luni pentru tot acest timp și nu s-a întâmplat nimic -- ESTHER DUFLO: Dar nu este la fel de clar pentru că pedeapsa normală în absența stimulentelor zilnice este că s-ar putea să fii concediat la un moment dat. Așa că acolo, ei încă mai au supervizorii lor care le spun că dacă nu vii luni, s- ar putea să fii concediat și toate astea, și probabil că asta e undeva în mintea lor. În timp ce aici, există o regulă destul de clară, și anume, dacă nu vă prezentați luni, veți primi salariul dedus. Și apoi poți vedea că nu ți se deduce niciodată plata pentru că absența este foarte regulată. Aici, în grupul de control, ei nu știu. Nimeni nu le măsoară absența, dar există vizite neregulate ale supraveghetorului. Ei nu știu când ar putea apărea supervizorul. Deci, acesta este genul de dezavantaj de a avea o regulă clară care nu este aplicată, ceea ce face mai ușor de înțeles care sunt stimulentele. Deci cred că asta s-a întâmplat aici. Dar următoarea întrebare este, cum ar putea guvernul să nu-și pună în aplicare propriile reguli? Și unul dintre posibilele motive este că nimănui nu-i pasă, pentru că toată lumea a abandonat oriunde și nu renunță la centre. Îmbunătățirea calității centrelor nu este ceva foarte important în prioritatea tuturor. Și asta o arată faptul că nu a adus înapoi clienți. Așa că la începutul experimentului, când facilitățile erau deschise mai des, puteai vedea dacă au venit mai mulți clienți. Într-o anumită zi, când am făcut aceste vizite, vezi pe cineva, o singură persoană, nici măcar tot timpul. 0,74 clienți în unitatea de tratament când este deschisă, 0,81 clienți în unități private, așa că oamenilor nu le pasă, dar au renunțat. Și de aceea îi numim pe oameni care pun un leucoc pe cadavru pentru că, în principiu, sistemul, fără nicio cerere pentru acel sistem în primul rând, nu se ridică cu adevărat sau nu se ridică la nivelul priorităților. Da. PUBLIC: Presupun că știm că rudele din apropierea unităților știau de această nouă regulă și este în regulă. Acest lucru ar fi [INAUDIBIL], indiferent dacă știm asta. ESTHER DUFLO: Deci regula a fost pusă pe centre, dar trebuie să ai un nivel minim de credibilitate care, de fapt, va fi aplicat, în care nimeni nu a avut încredere. Dacă te uiți pe YouTube, există un film [INAUDIBIL] despre îngrijirea sănătății și ei spun numele bolii. Și există o secvență foarte amuzantă în care intervievăm pe cineva despre o fată, despre interviul cuiva, fata despre centru. Și le dă tot felul de scuze. Și apoi, în cele din urmă, a spus ea, ei bine, oricum nu e niciodată acolo. Deci, există o înțelegere destul de bună că acesta este status quo-ul. Și ai dreptate, există o problemă cu puiul și ouăle. Asistentele spun că nu are rost să vin, oricum nu vine nimeni. Este total deprimant să stau în centrul meu teribil, fără medicamente și fără pacienți. Iar pacientul a spus, de ce aș merge chiar acolo când pot merge la oricare dintre cei 10 bărbați, care nu este calificat, dar nu chiar mai rău și cel puțin este disponibil. Așa că reformarea de sus fără a crea o cerere pare a fi dificilă. Deci asta este. Deci, de aici, există și cealaltă idee de a construi o cerere, poate pornind de la un sistem, care este mai puțin defunct în primul rând, ceea ce este în majoritatea țărilor din Africa. Centrele sunt deschise. Există mai multă viață acolo. Deci există o lucrare foarte drăguță a acelorași Bjorkman și Svensson de medicină, care este de fapt în lucrarea anterioară. Probleme similare, deci rata absențelor în centrul de sănătate este de 47%. Cred că nu este la fel de rău în sensul că nu sunt diferite, iar centrele sunt ceva mai mari. Deci întotdeauna există undeva, dar mulți dintre ei lipsesc. Grija nu este mare. Deci, în loc să utilizeze abordarea de sus în jos pe care am încercat-o, ei implică comunitatea în monitorizarea furnizorului. Deci, asta era, la vremea respectivă, acest lucru a ieșit ușor din modă. Dar acum vreo 10 ani, acum 15 ani, la Banca Mondială, asta era totul. A existat un serviciu public, Raportul anual al Băncii Mondiale privind prestarea serviciilor publice , care a fost totul despre puterea oamenilor , împuternicirea oamenilor și cetera, abilitarea comunității. Și aceasta este una dintre puținele încercări de a lua cu adevărat această idee în serios pe teren și de a o testa. Deci, ceea ce au făcut a fost că au mers mai întâi și au colectat sondajul în gospodărie cu experiență cu instituțiile de sănătate ale oamenilor. Apoi au angajat organizații comunitare pentru a facilita trei întâlniri - o întâlnire comunitară, o întâlnire la centrul de sănătate și o întâlnire de interfață care implică atât asistentele, cât și medicii și oamenii. Ei au trebuit să vină cu un plan de acțiune despre cum să îmbunătățească situația și cum va veni membrul comunității și va face monitorizarea facilităților, ceea ce este puțin îngrijorător, legea din Texas a justițelor venind la facilități pentru a le monitoriza, dar este probabil că nu atât de sinistru. Așa că oamenii se oferă voluntar să vină și să monitorizeze dacă asistentele sunt acolo, și așa mai departe, și așa mai departe. Rezultatele au fost destul de grozave. Acestea sunt rezultate impresionante. Absentismul a scăzut de la 47% la 34%. Oamenii au venit mai mult, fie ca urmare a absenteismului, fie ca urmare a scăderii sau poate pentru că, spre deosebire de cazul nostru, a fost această întâlnire publică, așa că toată lumea știa că trebuia să fie mai bine. Ei încă au continuat să folosească vindecatorul tradițional, dar, în general, care este testul cheie pentru ca această intervenție să fie eficientă, rata mortalității sub cinci ani a trecut de la 144 la 1.000 la 9 la 1.000. Și mai remarcabil, aceeași echipă a făcut o continuare, poate 10 ani mai târziu, în aceleași facilități și încă văd impact. Deci chiar cred că această intervenție a funcționat în acest ansamblu de sate. Acestea fiind spuse, nu este chiar o intervenție replicabilă. Este extraordinar de costisitor să conduci toate aceste întâlniri. Trebuie făcut chiar așa. Orice încercare de a o replica în alte contexte nu a funcționat. Nu cred că acesta a fost o întâmplare, dar doar pentru că acesta a fost deosebit de bine făcut, nimeni nu a reușit să o facă și el. Deci, există, de exemplu, un studiu de replicare realizat de un politolog. Cred că, de asemenea, în Uganda, încearcă să facă la fel și nu găsesc niciun efect, așa că au o mică dispută cu ei în care spun că nu au făcut la fel. Nu a fost chiar la fel de bine. Dar ideea este că aceasta este o intervenție atât de intensă încât este greu de replicat. Deci, ceea ce au făcut Bjorkman și Svensson a fost că au încercat o versiune mai ușoară a acestei intervenții, în care oferă informații oamenilor despre facilități, dar nu au toată întâlnirea comunității. De fapt, acum am o îndoială de care element au scăpat, dacă a fost sondajul complet sau întâlnirea comunității. Dar oricum, o versiune mai ușoară în care sperau că va funcționa și apoi nu a funcționat. Nu au niciun impact asupra ei. Așadar, efortul lor, care trebuie lăudat pentru că a realizat că este o dovadă super drăguță a conceptului, dar dacă doriți să o extindeți, trebuie să fie puțin mai ușor de gestionat, efortul de a face acest lucru mai ușor de gestionat nu a funcționat. . Deci, este o dovadă frumoasă a contextului, dar nu este pregătită pentru primetime, în sensul că aceasta este ceea ce vom extinde pentru a îmbunătăți situația. Deci, pentru reformarea sectorului public prin oferirea de stimulente, fie de sus în jos, fie de jos în sus. A doua clasă de lucruri, ai putea să-l faci pe consumator mai sofisticat, să- i înveți exact cum funcționează lucrurile. Un exemplu în acest sens este o lucrare de Jessica Cohen, Pascaline Dupas și Simone Schaner, în care practic creează sofisticare prin introducerea unui test de diagnostic rapid pentru malarie care nu exista înainte. Deci oamenii pot înțelege pe unul dintre oameni. Acesta este în Kenya, unde există o rutină de tratament pentru malarie. În special, oamenii iau acest ACT, noul medicament, chiar și atunci când nu au malarie, așa că încearcă să testeze asta. Dar primul lucru pe care îl fac, doar ca fundal, așa că ACT este acest element nou, este în terapia combinată. Este eficient astăzi. Toate medicamentele anti-malarie nu mai sunt eficiente în Kenya și, dacă acesta este folosit prea mult, va deveni, de asemenea, ineficient. Toate acestea ar putea fi rezolvate dacă toată lumea se vaccinează împotriva malariei, dar la acea vreme nu existau vaccinuri pentru malarie. Deci, ceea ce au făcut a fost mai întâi să reproducă acest studiu privind subvenționarea tratamentului, așa că v-am arătat un grafic în care subvenționăm îngrijirea preventivă, arătând o elasticitate ridicată. Și aici, descoperiți că atunci când treceți de la fără subvenție la subvenție completă, oamenii sunt mai probabil să ia ACT atunci când au o subvenție. Ei sunt mai predispuși să ia oricare și sunt mai probabil să-și folosească voucherul, dar impactul este mult mai puțin mare. Treci de la o subvenție completă la o subvenție de 80%. Obțineți o creștere cu 15 puncte procentuale a absorbției. Deci există o elasticitate. Nu este la fel de brutal ca pentru îngrijirea preventivă, iar problema este că duce la oamenii pe care a convins să ia, avem aceeași problemă cu ceea ce s-a discutat pentru îngrijirea preventivă. Așa că oamenii care sunt convinși să ia ACT oricum sunt cei care nu au malarie. Deci, practic, oamenii sunt capabili să prezică relativ bine dacă au sau nu malarie, iar oamenii care cred că au malarie ar putea vedea destul de bine că malaria ia pilula indiferent de subvenție, dar oamenii care nu așteaptă să vadă . Așa că ne putem uita la - această pozitivitate prezisă se bazează pe ceea ce pacientul ar putea ști despre ei - febra lor, tremurul, prin acele tipuri de simptome. Ei au prezis a fi pozitivi, iar acest lucru este comparat cu subvenția de 92%. Așadar, în comparație cu subvenția de 92% atunci când subvenția este mai mică, oamenii sunt mai probabil să fie prezis pozitiv pentru malarie atunci când iau medicamentul. Deci, cu alte cuvinte, făcându- l aproape gratuit și există oameni care cred că nu au malarie, să o facă oricum, să ia medicamentul oricum. Și, de fapt, când îi testezi, așa că ceea ce fac ei este să meargă la unitate, oameni care vin și spun, pot să-ți dau un test acum? Și, de asemenea, constată că, în comparație cu subvenția de 92%, comparativ cu subvenția aproape completă, oamenii care au trebuit să plătească mai mult sunt, de fapt, mai probabil să fie pozitivi pentru malarie. Așa că aici găsești în cazul acestei îngrijiri curative, ai acest efect al extra-subvenției la o mulțime de oameni care nu prea au nevoie, ceea ce noi nu l-am găsit în cazul îngrijirii preventive. Deci este 0,1. Acest lucru este puțin pentru că ceea ce vreau să vă vorbesc este despre testare. Deci întrebarea este că, în timp ce ne aflăm în această lume, în care oamenii practic exagerează pentru malarie, în medie, doar 56% dintre persoanele care testează pentru malarie și au luat un ACT au malarie. Asta înseamnă că 44% dintre oameni iau un ACT, când nu ar trebui, când nu este necesar. Așa că ei spun, ei bine, dacă am testa oamenii pentru malarie, atunci poate că nu ar fi nevoie să ia medicamentul dacă nu l-ar avea și am avea mai puțini. Deci ceea ce oferă ei este. Și problema este că-- și aceasta este sursa lipsei de sofisticare aici nu este vina pacientului, este faptul că nu există teste bune, iar testul care este propus în centrul de sănătate publică are o rată de eroare foarte mare de atât Tipul 1 cât și Tipul 2, deci nu sunt foarte discriminatori, iar oamenii știu asta. Deci iată ce fac ei este că cumpără o grămadă de teste de diagnosticare rapidă , care sunt mult mai bune și pot fi administrate la farmacie. Deci, practic, te gândești să-ți faci testul COVID, un test antigenic COVID, vei obține răspunsul în 15 minute. Atunci numai tu iei medicamentul odată [? Merc ?] medicament va fi aprobat. Deci aici, același lucru, dar pentru malarie. Și ceea ce au descoperit este că mulți oameni sunt perfect dispuși să încerce testul. 20% dintre oameni, dacă trebuie să plătească pentru asta, și se duce, în medie, la aproximativ 50% dacă este subvenționat. Și dacă au o malarie estimată mai mare, atunci este mai probabil să facă testul. Așa că oamenii par să fie fericiți să încerce. Problema este că nu ascultă rezultatele. Deci, dacă testul este pozitiv, toată lumea ia medicamentul. Deci e bine în acea direcție. Dacă testul este pozitiv, toată lumea ia medicamentul. Dar dacă testul este negativ, conformarea nu este luată ACT. Și puteți vedea că chiar și cu cel mai mic nivel de subvenție, 80%, jumătate din oameni nu iau medicamente, jumătate din oameni o fac, în ciuda faptului că tocmai au aflat în secunda că nu au malarie. Și dacă i-ai subvenționat , atunci doar 25% dintre ei se abțin să ia medicamentul împotriva malariei, așa că 75% dintre ei iau medicamentul, deși testul tocmai le-a spus că nu au malarie. Și nu este că ei iau medicamentul și îl ascund, îl iau și îl iau. Deci ce se întâmplă aici? Deci asta e prima problema. A doua problemă este că nu ajută cu adevărat la direcționare. Chiar și după ADT, oamenii suplimentari care sunt atrași să ia medicamentul, în ciuda faptului că tocmai au fost testați negativ, sunt în mare parte cei care nu au malarie. Deci nu ajută cu adevărat cu [? ratat?] și [? dispărut. ?] Deci ce s-a întâmplat? Ceea ce s-a întâmplat este că nici măcar acest nou test strălucitor nu este de încredere pentru că și probabil pentru că testul standard are o mulțime de erori. Și astfel oamenii nu știu dacă acesta este într-adevăr mult mai bun sau este nou, și așa au fost fericiți să o facă, dar preferă să se bazeze oricum pe intuiția lor. Și asta arată cât de dificil este, cum să neîncrezi, îngreunează introducerea unui nou dispozitiv care îi va ajuta pe oameni să facă mai bine. Și, de fapt, vorbeam cu un student absolvent din Michigan acum câteva săptămâni, care realizează un proiect în Nigeria, unde au depus un efort uriaș pentru a îmbunătăți lanțul de aprovizionare pentru medicamentele pentru malarie. Și acum, sunt destul de siguri că medicamentele pentru malarie pe care le au peste tot este de bună calitate, dar oamenii nu cred. Și încearcă să-și dea seama cum să crească încrederea în calitatea medicamentului împotriva malariei într-un cadru în care nimeni nu are încredere în el în primul rând. Deci, acesta este un exemplu de încercare parțial reușită, dar nu pe deplin, de a face consumatorul mai sofisticat. Nu spun că asta arată că aceasta nu este o cale, dar arată că mai este de făcut, poate împreună cu efortul lanțului de aprovizionare, poate că trebuie să lucrezi la scară mai mare. Nu știu. Aceasta rămâne destul de deschisă. Ultimul lucrează cu un furnizor privat de sănătate. Deci, acesta este un proiect, care a fost realizat de Abhijit, Jishnu Das, Reshma Hussam, care era student aici la acea vreme, și Abhijit Chowdhury, care este medic în Bengalul de Vest. Și ceea ce a făcut este că, deci, în principal, Abhijit Chowdhury este un specialist în ficat foarte cunoscut, dar, pe lângă asta, are un ONG care oferă asistență medicală oamenilor din [INAUDIBLE], într- un spital de acolo. . Și ceea ce au făcut acești oameni, numiti The Liver Foundation, a fost că au înființat împreună un program de pregătire pentru îngrijirea sănătății pentru medicul privat, spunând: uite, vor fi acolo oricum. Oamenii au încredere în ei, oamenii merg la ei și au un decalaj mai mic de cunoștințe decât medicii publici. Putem încerca doar să-i instruim, atât pentru a recunoaște ceea ce nu pot face față în triaj, cât și pentru a se ocupa de o serie de medicamente? Acesta este un lucru pe care profesia medicală îl urăște absolut. Ideea că , într-un fel, ai antrena și, prin urmare, ai legitima șarlatanii, ca să spunem așa, este ceva foarte, foarte, foarte nepopular în profesia medicală obișnuită, dar ei încearcă oricum. Principalele rezultate au fost calitatea îngrijirii, măsurată de același pacient standardizat, așa cum v-am arătat din Madhya Pradesh. Si ce gasesc? Rezultatul, așa cum a fost prezentat în știință, ei l-au publicat în știință, așa că avem o prezentare frumoasă și compactă a rezultatelor. Deci, în primul rând, antrenamentul a fost gratuit, dar a fost foarte solicitant. A fost peste câteva săptămâni, etc. Au mers la o mulțime de cazuri și a fost puțin lung, așa că oamenii au fost nevoiți să ia o jumătate de zi de muncă. Deci, prezența a fost de doar 56% în medie. La sfârșitul zilei, nu au primit nimic. Nici măcar nu au primit certificat pentru că profesia de medic urăște ideea certificatelor. Așa că ar putea spune că pacientul a fost instruit, dar nu au avut ce să demonstreze asta. Și astfel s-au prezentat 56% dintre oameni și, în medie, s-au antrenat mai bine în grupul de tratament decât în ​​grupul de control, reducând aproximativ jumătate din decalajul cu sectorul public. Iar cei care au reușit să meargă până la capăt, s- au îmbunătățit mai mult. Acest lucru nu mai este experimental. Din păcate, antrenamentul nu a avut niciun impact asupra evitării antibioticelor inutile. Deci, ceea ce s-a întâmplat este că au performat, au identificat mai bine ce are clientul. Aveau mai multe șanse să ofere un tratament corect, dar, pe deasupra, aruncă și niște antibiotic pentru a completa vizita. La fel, interesant de spus ce s-a întâmplat, ceea ce este interesant este că, atunci când te uiți la ceea ce știu ei, doar din vinietă, nu par să știe mult mai multe despre tratament și control, în ciuda faptului că tocmai au fost instruit. Dar ceea ce s-a întâmplat este că fac mai mult. Deci, practic, tratamentul ajută la eliminarea decalajului de cunoștințe. Ei fac mai mult din ceea ce știu, așa că în tratament, băieți, completați-mi timpul în lista de verificare. Și ceea ce vedeți aici este că acesta este tratamentul dvs. corect în funcție de numărul de elemente din lista de verificare pe care le completați. Și, practic, cu cât completați mai multe elemente în lista de verificare, cu atât este mai probabil să ajungeți la tratamentul corect. Asta pentru un pacient standardizat. Și această funcție nu s-a schimbat prea mult în grupul de tratament față de grupul de control. Deci nu este că și-au schimbat funcția de producție, ci doar că tratamentul a mutat această densitate la dreapta, așa că au depus puțin mai mult efort, fie doar știind că asta trebuie să fac pentru acest pacient, fără să știe, dar făcând-o de fapt. Deci, practic, tratamentul a întărit pentru ei importanța de a face cu adevărat ceea ce trebuia să facă. Nu le-a schimbat tendința de a trata cu medicamente și asta se datorează aproape sigur pentru că sunt plătiți în funcție de numărul de medicamente pe care le administrează și, prin urmare, aceasta ar fi fost o propunere prea scumpă pentru a nu adăuga câteva produse scumpe. propoziție. Deci, pentru a rezuma, sectorul privat oferă un standard scăzut de îngrijire, de asemenea sectorul public. Și pe deasupra, sectorul public oferă servicii slabe, ceea ce preferă oamenii, sectorul privat. Închiderea completă a sectorului privat necalificat este opțiunea pe care, în multe cazuri, asta o împinge profesia de medic, ceea ce nu este realist, nu este în concordanță cu numărul de medici pe care îi puteți forma într-un anumit an și nu este în concordanță cu faptul că medicii nu vor să meargă în mediul rural. Și, prin urmare, dacă nu îi forțați să meargă acolo, de obicei după facultatea de medicină, în majoritatea țărilor în curs de dezvoltare, trebuie să mergeți un an, dar ar trebui să forțați oamenii să meargă timp de 10 ani și nimeni nu este foarte interesat de regulamentul respectiv. Deci ce să faci atunci? Deci, în cea mai mare parte, există o lipsă de pregătire în sectorul privat. Am văzut asta, dar în mare parte, oamenii nici măcar nu fac ceea ce știu. Și o parte a problemei este că oamenii nu au neapărat încredere în ei. Sunt sceptici cu privire la sfaturile lor. Ei știu că nu sunt bine pregătiți. Ei suspectează că sunt corupți, așa că rămân în limita capacității lor cât mai mult posibil. Așa că o certificare și un alt ajutor în construirea unei reputații de a fi un tip bun ar putea ajuta. Câteva liste de verificare. Deci nu știu dacă ați văzut, există o carte numită Checklist sau ceva de genul ăsta, care este de fapt de la un fost medic. Cartea nu este doar despre medic, ci a început cu aplicarea controlului în spital. Deci, chiar și în SUA, introducerea listelor de verificare crește foarte mult calitatea îngrijirii. Ai crede că, pentru multe dintre aceste cazuri, ar ajuta un instrument pentru a construi o listă de verificare. Nu știu dacă oamenii au încercat asta. Și atunci ar fi bine să nu legați modelul de venituri cu vânzarea de antibiotice , iar forțarea unor reglementări ar putea funcționa bine. Nu se spune că nu se poate exercita, ceea ce nu este posibil, dar trebuie să faci un test pe această vignetă și apoi poți obține un certificat, pe care îl poți afișa pe geam. Deci, asta le-ar spori pregătirea și reglementarea. Solicitarea acestora să participe la cursuri de instruire privind siguranța de bază a pacienților pentru a limita daunele pe care le pot provoca, de exemplu, neîmpărțirea acelor, sterilizarea, RCP și altele asemenea. Și implicați-i în campania de sănătate publică, pentru că sunt conectați la pacient. Deci, de fapt, în timpul crizei COVID, a existat un efort în Bengalul de Vest și poate și în alte locuri. Dar în Bengalul de Vest a existat un efort de a include furnizorul local necalificat ca prim screening și prim răspuns pentru a ajuta oamenii să facă față cu COVID în timpul diferitelor valuri pe care le-a avut India. Ce a făcut, nu știu. Nu am văzut încă studiul, dar a fost de fapt un efort în acest sens. Deci asta am avut de spus despre furnizarea de îngrijiri medicale. Sunt bucuros să răspund întrebărilor, iar apoi, altfel, pot trece mai departe și pot completa ceea ce Ben nu a ajuns la prelegerea sa. Deci da. PUBLIC: Puteți spune puțin mai multe despre chestia cu facultatea de medicină ? Ca în SUA, este ca și restricția de [? doctor?] sau orice ar fi? Care este situația în ceea ce privește accesul la învățământul medical? ESTHER DUFLO: Da. Deci, ca în SUA, este foarte restrictiv. În țările pe care le cunosc, este foarte restrâns și foarte competitiv, așa că acest lucru este valabil în Africa de Est. Este adevărat în Ghana. Este adevărat în India. Parțial din același motiv, adică medicii au acest mod de a-și impune propria realitate, parțial, și pentru că este greu să-i antrenezi pe medici. Și ca și formarea profesorilor de școală primară , asta este relativ... de fapt, este foarte greu să pregătești medici. Și pentru a pregăti medici, ai nevoie și de medici care sunt dispuși să pregătească alți medici și să-și ia puțin timp liber de a fi doctor și, probabil, medici buni, unde amândoi sunt necesari acolo unde sunt și ar putea câștiga mulți bani, așa că asta e practic o legătură. Deci există acest tip de limită inerentă, nu doar din cauza punerii unui plafon, numerus clausus, pe care îl găsești în țările bogate, Franța are același lucru, ci și datorită tehnologiei de a produce medici care sunt oameni înalt calificați care, prin urmare, aveți o mulțime de alte posibilități. Așa cum am discutat pentru cazul profesorului de liceu, dar chiar mai mult. De altfel, acesta este ceva ce are o paralelă în SUA cu pregătirea asistentelor medicale. Unde, în ciuda faptului că există un deficit de asistenți medicali, există o ofertă uriașă în exces în numărul de persoane care ar dori să fie asistente medicale, să aplice pentru diplome de asistentă medicală, care nu pot ajunge la școlile de asistente medicale. Și unul dintre motivele pentru care nu pot intra la școala de asistență medicală este că nu există nimeni care să-i învețe să fie asistente, pentru că asistentele care fac exerciții trebuie să fie de fapt asistente. Și pot câștiga mult, mult mai mulți bani încercând să fie asistente sau pregătindu-se pentru a deveni profesori. Așa că trebuie să fie o reformă a sectoarelor de predare pentru asistentele medicale din SUA și cred că este puțin similar. Există o problemă suplimentară în India că toate asistentele care sunt pregătite sunt apoi absorbite în SUA, pentru că este un sector în care cel puțin înainte de COVID, nu știu dacă sunt liberalizate, dar fiind imigrant, emigrează în a fi asistent medical a fost întotdeauna foarte ușor în SUA. Acest lucru pune încă o presiune asupra ofertei de asistente medicale calificate în țările în curs de dezvoltare. Și, de asemenea, la opțiunea exterioară, vă întrebați ce face o asistentă? Ei bine, oamenii care le gestionează știu perfect că opțiunea din afară este să plece și să plece în altă parte. Și există, de asemenea, în acest dacă, acesta este motivul pentru care asistentele sunt bine tratate în India sau în Uganda sau în altă parte. Punem prea multă presiune pe ei, s- ar împacheta și ar merge în SUA și ar face bani? Grozav. Deci, acesta este sfârșitul prelegerii despre sănătate. Îi spun asta camerei. Am să trec acum să vorbesc despre gen și despre feminin. Și doar m-am uitat la ceea ce Ben a avut timp să acopere și m-am gândit că ceea ce ar avea sens este să... mi-am făcut propriile diapozitive, dar să acopăr unele dintre hârtiile care erau la sfârșitul diapozitivelor lui și pe care el nu le avea. timp pentru a ajunge la. Deci o trecere foarte naturală în a vorbi despre problemele de gen, pe care o voi face, apoi voi termina luni. Deci ai terminat, data trecută, prelegerea despre a vorbi despre lucrarea lui Chris Udry, care este printre cele clasice, arătând că nu există eficiență în producție. Încă un lucru pe care l-am putea întreba este dacă există eficiență în consum. Dacă gospodăriile ar fi putut să se asigure reciproc cu angajament deplin, adică sunt în măsură să -- dacă am avea un model de gospodărie eficient, eficiența necesită acest lucru condiționat de cererea totală a gospodăriilor pentru mâncare, cine primește ce și ce bunuri sunt consumate și de cine, ar trebui să fie invariant față de variația reală pentru că știi că ești aici de mult timp. Deci, chiar dacă mie îmi plac cartofii și ție îți place carnea de vită, consumul de cartofi și carne de vită ar trebui să rămână relativ constant. Pentru că nu pentru că câștig ceva mai mulți bani în această perioadă, data viitoare va fi și ar trebui să ne putem asigura reciproc pentru această schimbare. Deci, consumul unui anumit produs nu ar trebui să depindă de un șoc care afectează o persoană față de cealaltă. Cu alte cuvinte, șocurile ar trebui să afecteze consumul fiecărui bun individual doar în măsura în care afectează consumul total. Deci, gospodăria ar putea să nu poată asigura întregul set de consum. Asta, la rândul său, va avea implicații ceea ce consumă. De exemplu, dacă sunt foarte săraci, la un moment dat, s- ar putea să mănânce mai ales cartofi pentru că nu au bani pentru carnea de vită, dar care ar trebui doar să tranziteze, asta nu ar trebui să fie peste impactul consumului total asupra cererii. pentru diferitele tipuri de alimente. Deci, consumul soției nu ar trebui să scadă din cauza unei anumite prelevări de sânge și, în mod similar, pentru soț pentru că se pot bucura unul de celălalt mai târziu. Deci, desigur, veți face mult mai multe asigurări în semestrul de primăvară. Deci va deveni clar că este corect, dar intruziunea nu necesită atât de mult. Deci membrii gospodăriei, capabili să se asigure reciproc împotriva șocului tranzitoriu, iar răspunsul la asta este nu. Deci, mai întâi, vreau să merg la o lucrare experimentală, lucrarea lui John Robinson. De fapt, era lucrarea lui despre piața muncii când era la Princeton, student absolvent. Și era o lucrare de absolvent, deci nu era foarte mare, dar avea 142 de cupluri căsătorite și le-a urmărit timp de opt săptămâni în Kenya. Și în fiecare săptămână îi întâlnea și fiecare individ din cuplu avea șanse de 50% să primească 150 de șilingi, echivalentul a aproximativ 1 zi și jumătate pentru bărbați și un venit de o săptămână pentru femei, deci ceva deloc irelevant. Așa că oamenii și-au primit plata, apoi ambii soți au știut ce au. Și apoi, ceea ce a făcut a fost că a primit datele lor, foarte asemănător cu ei pentru hârtia lor de economii a fost practic -- de fapt, același tip de oameni care făceau raportul ciclului de femei care vând pe piețe și chestii de genul acesta, acest tip de muncă foarte obișnuită. , a făcut aceste jurnale, Și apoi a colectat date despre venituri și șocurile de venit și oferta de muncă de la fiecare membru. Deci șocurile sunt ca șocul de manual. Sunt aleatorii, sunt tranzitori, pentru că în fiecare zi, există o nouă loterie și sunt idiosincratici. Ele nu ar trebui să afecteze puterea de negociere a fiecărei persoane. Sunt, de asemenea, publice, deci nu există nici un stimulent pentru a minți. Oricum nu se poate. Nu există hazard moral. Nu există ofertă de muncă. Deci, te-ai aștepta la o partajare completă dacă gospodăria ar fi eficientă din punct de vedere al consumului. Și, în mod surprinzător, tu nu, adică oamenii care primesc mai mulți bani, cheltuiesc mai mult. Deci, atunci când bărbații primesc mai mulți bani, și atunci când un respondent primește mai mulți bani, acum sunt bărbații. Dacă respondentul primește mai mulți bani, ei consumă mai mult din bunurile private. Și nimic altceva, practic. Deci nu consumă nimic altceva cu adevărat schimbare. Deci, când au bani, când primesc 1 șiling în plus, cheltuiesc aproximativ 0,19 șiling în total și totul pentru consumul privat. Iar pentru femei, nu fac atât de multe, deci consum privat, cum ar fi ziare, gustări, sucuri îmbuteliate, așa ceva. Deci femeile nu fac asta, dar își cumpără multe cheltuieli medicale, chestii medicale. Știu că s-ar putea să te întrebi, dar au primit doar 1 șiling. Ce sa întâmplat cu restul? Și restul se salvează, ceea ce are foarte mult sens, dar nu se salvează în mod public pentru gospodărie. Deci puteți vedea că este salvat în totalitate, dar este salvat în mare parte în privat... Caut nota privată. Se salvează în mare parte vehicule private. Deci nu economisesc sub forma contului lor bancar etc. Ei economisesc practic, fiecare sub propria saltea. Deci, atunci când oamenii sunt supuși unui șoc, bărbații economisesc aproximativ 0,8 din el, iar restul se cheltuiește pentru ei înșiși. Femeile economisesc mai puțin. Restul se cheltuiește puțin mai mult sau se răspândește pe diverse lucruri. De fapt, ei cumpără mai multă mâncare. Ei cumpără cheltuieli medicale, puțin pentru copii, așa că nu este în concordanță cu... Și bărbații nu cheltuiesc nimic... când soțul primește mai mulți bani, nu primesc nimic. Ei nu transferă banii către soț, cel puțin femeile transferă un pic din banii lor către soț. Bărbații nu. Dar, pe de altă parte, dacă soțul lor le dă bani, ei primesc bani, le dau transferuri mai mici. Așadar, femeile și bărbații se comportă puțin diferit, femeile făcând mai multe lucruri comune, dar ambele economisesc practic majoritatea banilor sub propria saltea privată, ceea ce nu este ceea ce ar fi de așteptat, având în vedere modelul eficient al gospodăriei . Deci am văzut deja că nu erau eficienți în producție, nu sunt eficienți în consum. Deci acesta este un experiment care este mai mult un experiment. Chris Udry și cu mine avem o lucrare celebru inedită. Vă pot spune într-o zi ce s-a întâmplat cu acea ziare și de ce este încă un document de lucru. Poate într-o zi o vom publica. Este în Coasta de Fildeș. Este prima lucrare pe care am scris-o după absolvire, am început o lucrare complet nouă pe care am scris-o după absolvire, deci să vă spun că este veche. Și folosește faptul că femeile și bărbații tind să cultive diferite culturi în diferitele lor ferme. Așa că ați văzut deja că în lucrarea Udry că ei cresc în diferite ferme, dar, pe deasupra, cresc culturi diferite. Deci sunt femeile culege, bărbații culeg și apoi igname. Deci ignamele sunt culturi masculine, dar trebuie folosite pentru hrănirea oamenilor, fie prin consumul direct, fie vândute pentru a cumpăra alimente. Și există o normă socială foarte, foarte puternică în această direcție. Deci, în Coasta de Fildeș, știm ce produc oamenii și astfel puteți calcula proxy pentru corespondență. Nu știi ce produce fiecare individ, dar știi ce produc gospodăriile și câți bani câștigă din diferitele lor culturi. Deci, puteți calcula proxy pentru venitul bărbaților, venitul femeilor și venitul din igname, cumulând veniturile din recolte din diferite culturi, știind că probabil modul în care se realizează în practică este diferit de... Deci acest sondaj din Coasta de Fildeș este un panou. . De fapt, este un panou care se suprapune, există trei ani , dar oamenii apar acolo în anul 1 și 2 sunt în anul 2 și 3. Deci, pentru fiecare gospodărie, le adunăm pe cele două, așa că pentru fiecare gospodărie, le vedem de două ori. . Ne uităm la schimbarea veniturilor lor de la un an la altul, apoi facem previziuni. Deci, acest lucru se face într-un OLS. Se face într-un pătrat cu două stări, dar imaginați-vă, de dragul pedagogiei, că folosim venitul prezis. Așadar, estimam pentru fiecare persoană cât de mai bine se descurcă în anul 2 în comparație cu anul 1, diferența dintre venitul din anul 2 și venitul din anul 1, pentru venitul femeilor, venitul bărbaților și venitul din igname și rulăm o regresie a schimbării în consumul pe venitul feminin estimat, venitul bărbaților și venitul din igname. Deci întrebarea este, într- un model eficient energetic, ne-am aștepta la vreo diferență între beta, gamma și delta, potențial? Deci ne uităm la consumul de diverse bunuri, așa că ne vom uita la alimente, cheltuieli private, cheltuieli publice. Ei bine, aș aștepta în mod normal, dar este 11:55, așa că ești salvat de clopoțel. Ai face-o pentru că s-ar putea să treacă timpul diferit. Deci, de exemplu, dacă o mare parte din venitul bărbaților este cafea și faptul că obții venituri bune astăzi este probabil o predicție bună că vei obține, din nou, venituri bune mâine, deoarece asta înseamnă că pomii tăi se descurcă bine. Și dacă femeile produc legume, aceasta este perenă. Aceasta poate fi mai puțină informație. Deci știm că din grupul de economii oamenii ar trebui să economisească venituri tranzitorii și să consume venituri permanente. Deci, în măsura în care există un proces de venit diferit pentru aceste trei grupuri, ne-am putea aștepta la un efect diferit asupra consumului total și, prin urmare, ne-am putea aștepta un impact diferit asupra consumului individual de bunuri. Deci ceea ce sugerează acest lucru este că consumul oricărui bun anume ar trebui să se schimbe, dar numai în măsura în care se modifică cheltuielile totale. Deci, doriți să rulați aceeași regresie cu cheltuielile totale ca variabila dependentă și apoi să calculați acest raport și, practic, ar trebui să fie egale. Și sunt sigur că există o potrivire, dacă acum decidem să publicăm această lucrare. În schimb, am face GMM sau ceva de genul ăsta, care ar ajunge la asta. Ceea ce înseamnă, practic, dacă venitul femeilor, ca coeficient al consumului total, este mai mare decât cel al bărbaților, atunci ar trebui să aibă și un efect mai mare asupra tuturor celorlalte, dar atât. Deci toate aceste rapoarte ar trebui să fie aceleași și nu sunt concluzia. Nu sunt deloc. Deci, venitul bărbaților, venitul de igname , venitul feminin depinde de moduri total diferite și în moduri care sunt în concordanță cu veniturile sunt trimise către diferitele fluxuri de venit sunt menținute separate și sunt trimise în diferite scopuri. Îți voi arăta doar un diapozitiv. Deci aceștia sunt toți coeficienții înșiși. Cheltuieli totale. Venitul femeilor este puțin mai responsabil față de venitul femeilor decât față de venitul care nu este igname și față de venitul din igname. Tocmai asta este. Dar atunci, dacă te uiți la diferitele bunuri, de exemplu, bunurile care sunt bunuri de prestigiu, deci acestea sunt lucruri pe care oamenii le cumpără pentru ei înșiși, cum ar fi hainele de ceremonie și astfel de lucruri, sunt cheltuite, nu venitul din igname. nici un impact asupra asta. Este vorba de fiecare venit individual, femei și bărbați, ambii cheltuiesc o mulțime de... au o mare tendință de a cheltui din veniturile femeilor. Acum, dacă te uiți la venitul din igname, acesta este cheltuit pe produse de bază mai mult decât orice altceva. S- ar putea să crezi că are sens pentru că ei mănâncă doar ignama pe care o au acolo. Dar se cheltuiește și pe lucruri care nu sunt o bază, ci sunt bunuri comune și, în special, educație. Așa că oamenii își cheltuiesc veniturile din igname pe educație și pe produse de bază. Ei își cheltuiesc veniturile private pe bunuri de prestigiu. Femeile cheltuiesc o mare parte din veniturile lor pe alimente. Desigur, ei cultivă legume, deci poate că asta este corelat cu diferența de agricultura ajunge la piață, dar cumpără și carne, cumpără alimente procesate și, în general, mâncarea achiziționată răspunde doar venitului feminin și nu venitului masculin. Deci, este în concordanță cu faptul că este treaba femeii să pună mâncare pe masă. Deci, atunci când veniturile lor cresc, mâncarea crește, iar venitul principal nu este canalizat către asta. Deci, acesta este un alt exemplu în viața reală, un exemplu neexperimental din viața reală al eșecului de a face optimizarea gospodăriei și, prin urmare, nu pare să fie un model de uz casnic eficient. Deci unde ne lasă asta? Și de aceea am vrut să termin asta astăzi. Asta ne lasă, bineînțeles, modelul de gospodărie eficientă nu este un model foarte bun de familie. Deci, o mare parte din literatura modernă despre familie și despre economia de gen se referă la încercarea de a înțelege ce se întâmplă, dacă familiile sunt în vreun fel diferite de o colecție aleatorie de indivizi care tocmai s-au întâlnit cu un minut în urmă și, dacă da, în ce cale. Și care sunt barierele care stau între gospodărie și eficiență? Informații, [INAUDIBILE], norme sociale și așa mai departe. Așa că asta voi face luni și cu accent pe oferta de muncă pentru femei, care este un domeniu politic mare în sine. Mulțumesc.