ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci despre ce vom vorbi astăzi este o medicină genomică foarte practică, prin care mă refer nu numai la lucruri despre care credem că vor fi iminente în doi ani, ci la ceea ce înseamnă astăzi să faci medicină genomică, nimic în viitor, doar azi. Și dacă credeți că am trecut peste o linie în viitor, sunați-mă. Deci să vorbim despre diferite difuzii ale cunoștințelor. Proiectul genomului, după cum știți, a fost mult vestit de Clinton – era Clinton încă președinte în 2001? Nu. Deci înainte... când a fost proiectul? Primul-- PUBLIC: [INAUDIBIL]. ISAAC SAMUEL KOHANE: Când au fost Venter și Collins-- și nu Clinton-- da, a fost Clinton. PUBLIC: Era 2000. ISAAC SAMUEL KOHANE: Era 2000. E o eroare. Deci a fost mult vestit. Și au existat multe promisiuni despre acest lucru care va rezolva problemele în bolile umane și în medicină. Și a făcut-o să sune -- așa cum a fost descris -- ca destul de iminent. Și avea să transforme medicina. Și, ca măsură de calibrare, dezvoltarea penicilinei de către Chain și Florey în '41, a salvat mii de vieți în câteva luni. Și deci medicina genomică a avut succes prin această măsură? Nu. Credem că va avea un impact asupra medicinei în viitor? Ei bine, sigur. Sper că v-am convins pe parcursul cursului că va fi important în modul în care ne diagnosticăm pacienții, în modul în care ne gestionăm pacienții, chiar și în modul în care ne tratăm pacienții, dar în mod clar nu prin această măsură. Și cred că trebuie să apreciem că, probabil, intervale de timp de ordinul a 10 până la 20 de ani. Și, de fapt, unul dintre colegii mei, unul dintre prietenii mei a fost reporter pentru New York Times când acest lucru a fost anunțat în 2000, m-a întrebat, deci care va fi impactul principal al schiței genomului uman pentru următorul 10 ani? Am spus, multe vești proaste. Prin care am vrut să spun că probabil vom fi capabili să diagnosticăm o mulțime de lucruri pe care nu le-am putut diagnostica și să nu facem nimic în privința asta. Și probabil de aceea nu. Dar există un alt motiv pentru care nu, care este, ei bine, ce alte probleme au existat în prevenirea difuzării medicinei genomice? Vreo idee? PUBLIC: Cantități masive de date? ISAAC SAMUEL KOHANE: Ce? PUBLIC: Cantități masive de date. ISAAC SAMUEL KOHANE: Cantități masive de date și-- PUBLIC: Lipsa de personal instruit. ISAAC SAMUEL KOHANE: --și lipsa personalului instruit. Practic, sistemul medical nu are idee cum să facă față acestui lucru. Și doar pentru a vă oferi o calibrare în jurul asta. Am ținut o prelegere acum un an profesorilor americani de genetică medicală, nu de genomică, ci de genetică medicală. Și le povesteam despre întreaga revoluție genomică. Și cred că este un lucru ciudat pentru mine să vorbesc cu profesori de genetică medicală și cu asociația națională. Dar au fost politicoși și interesați de prelegerea mea. Dar când i-am întrebat, asta vă vedeți făcând în următorii 20 de ani? Absolut nu. Au vrut să se limiteze la boli monogenice, puternic penetrante, care erau extrem de rare. Asta au vrut să facă. Și am spus, bine, împărtășești cel puțin un subșir cu genomica. Nu îl vezi ca o parte a domeniului tău? Nu. Și deci geneticienii nu țin torța. În acest moment, studenții la medicină nu sunt învățați acest lucru în niciun detaliu. Și așa va fi o problemă. Deci cine va practica medicina genomică? Există o varietate de posibilități. În albastru deschis, din anumite motive, este geneticianul medical. Persoana care de obicei a făcut... îmi pare rău pentru asta... care a făcut de obicei... asta va fi ultimul lucru albastru deschis, sper... care a făcut diagnostic și consiliere medicală. Dar ceea ce vă spun este că ei nu se văd ca aducând în întregime impactul geneticii în gama largă de boli, fie că sunt în primul rând moștenite sau în principal modifică influențele mediului. Un loc logic ar fi îngrijirea primară. Pentru că, până la urmă, așa cum sper că v-am convins, că, într-adevăr, o parte din ceea ce vă oferă genomica este capacitatea de a prognoza viitorul. O parte a îngrijirii preventive ar trebui să fie testarea genetică și la nivelul genomului. Deci un pediatru, un medic internist, un ginecolog ar fi un loc firesc pentru ca acest lucru să se întâmple, dar și pentru anumite boli. Am văzut o mulțime de aplicare a micromatricelor pentru cancer, de exemplu, astfel încât oncologii ar fi persoana fizică care să comande aceste teste. Și un gastroenterolog... ne-am uitat la boala Crohn. Și nu ar fi ilogic ca gastroenterologul să descopere factorii de risc. Deci, care este, de fapt, cazul? Așa că a fost făcut un studiu doar privind testele de susceptibilitate la cancer. Deci, este un studiu substanțial care analizează peste 1.200 de medici, dintre care 820 erau în asistență medicală primară. Și în 12 luni, aproximativ 30% au comandat sau au trimis teste genetice, căutând susceptibilitate, nu căutau să diagnosticheze un pacient, ci să caute dacă aceștia sunt expuși riscului. Deci e cam impresionant. Deci un pic mai puțin [INAUDIBIL]. Doar 7% dintre ei au făcut-o direct, fie că nu erau confortabili, fie că nu aveau suficientă cunoștințe pentru a-l comanda. Dar asta vă spune că 30% din acest eșantion aleatoriu de medici au comandat de fapt aceste teste de susceptibilitate. Care vă imaginați că sunt factorii care afectează comanda? Lasă-mă să-ți ofer un potențial... ce spuneai? PUBLIC: Cost. ISAAC SAMUEL KOHANE: Cost. Alte sugestii? PUBLIC: Dacă puteți interpreta testul. ISAAC SAMUEL KOHANE: Dacă poți interpreta testul. Alte sugestii? Ce? PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Care medici au fost mai probabil... nu, nu. Ceea ce am vrut să spun a fost ce medici aveau mai multe șanse să comande teste. Îmi cer scuze pentru... permiteți-mi să reformulez întrebarea. Ce era cu ei? Ce proprietăți ale medicilor îi făcea mult mai probabil să facă. PUBLIC: Probabil spitale de cercetare. ISAAC SAMUEL KOHANE: Spitale de cercetare. PUBLIC: Și, probabil, de asemenea, în zonele de boală unde există o mulțime de... ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci locuri în care au o povară mare de boli genetice. Ei bine, iată răspunsul. În primul rând și în primul rând a fost în nord-est. Nu știu ce înseamnă. Dar asta e, de fapt... a fost de departe... așa că sunt o mulțime de centre minunate de îngrijire terțiară pe Coasta de Vest, am auzit. Dar asta nu era un lucru grăitor. Să te simți încrezător că, așa cum ai menționat, prezența materialelor publicitare și, cel mai important, pacientul să le ceară. Ideea aici este că motivul pentru care a existat un procent atât de mare , 30%, nu este pentru că medicii au fost instruiți să comande acele teste. Pentru că pacienții citesc literatură laică. Și dacă au cancer de sân în familie sau au cancer ovarian sau au cancer de colon, le cer medicilor să le testeze. Aceasta este adevărata perspectivă. [CONVERSAȚIE LATERALĂ] Continuați. PUBLIC: Când spui test de susceptibilitate -- probabil un fel de PCR multiplexat care analizează diferite [INAUDIBILE] sau riscuri asociate care de fapt [INAUDIBILE].. ISAAC SAMUEL KOHANE: Este un test multiplex, nu un test de matrice. PUBLIC: Întrebare despre nord-est -- este doar densitatea profesională medicală? ISAAC SAMUEL KOHANE: Nu, asta a fost corectat. PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Da. PUBLIC: The New York Times sau [INAUDIBIL].. ISAAC SAMUEL KOHANE: Este altceva. Este corectat. Dar este ceva legat de natura antrenamentului sau poate fi pacienți din nord-est. Să o punem așa. Poate că există o mulțime de femei ashkenazi, evreiești îngrijorate de cancerul de sân, știind că au acest factor de risc BRCA1, BRCA2. Articolul nu a detaliat de fapt acest lucru. Dar asta e bănuiala mea. Cred că pacienții sunt factorul determinant. Și pentru cei dintre noi care suntem în medicină, cred că trebuie să recunoaștem acest lucru. Și este de fapt un fapt trist că pacienții sunt cei care o conduc. Dar este o problemă pentru că dacă unul dintre lucrurile pe care le aduci, ca medic, este o apreciere a probabilității anterioare și ce analize vrei să faci pentru a evita fals pozitive. Pentru că, amintiți-vă, multe dintre aceste polimorfisme sau mutații ar putea să nu fie de fapt elementul cauzal. Ele pot fi în dezechilibru de legătură, de exemplu. Și deci nu este un 1 la 1. Nu dacă ai asta, vei avea cancer. Este o măsură probabilistică. Și astfel va exista o rată fals pozitivă cu oricare dintre aceste măsuri. Și dacă doctorul chiar nu cunoaște această interpretare, atunci vor găsi probleme. La fel ca și cum medicii ar fi făcut tomografiile de rutină pe toată lumea, ați găsi de ordinul oamenilor de vârsta mea, poate 10% până la 20% microadenoame hipofizare, așa cum aflăm când facem autopsii ale accidentelor de mașină la oamenii de vârsta mea. Dar nu au nicio semnificație clinică pe care să o putem spune. Dar dacă faci teste de rutină, vei găsi asta. Și aceasta va fi o problemă destul de uriașă de fals pozitive dacă vom continua să avem cerere de testare determinată de pacient, pentru că ar trebui făcută în cunoștință de cauză. PUBLIC: Poate fi întâlnit dacă un medic prescrie acest lucru sau îi trimite la un specialist [INAUDIBIL].. Când aceste teste revin, presupun că nu-- probabil că este greșit-- că nu fac Reveniți după testul normal de sânge... există anumite numere și orice ar fi medicul... teste de sânge. ISAAC SAMUEL KOHANE: Răspunsul scurt este teoretic nu. PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Nu, de fapt trebuie să existe o persoană. Vom ajunge la asta. Dar chiar și așa, dacă aveți o părtinire de constatare din cauza cine o face fără a lăsa de fapt sistemul medical să încerce să definească o măsură adecvată a momentului în care faceți un test, atunci veți întâlni acele probleme mai mult decât mai puțin. PUBLIC: Oh, deci sugerezi că poate... deci pacienții cer un anumit test pentru că sunt îngrijorați. ISAAC SAMUEL KOHANE: Sunt îngrijorați. PUBLIC: Deci sugerezi că poate că acesta este un lucru rău, nu pentru că ar trebui să fie medicul care să spună, hei, s- ar putea să vrei să te gândești la asta. Dar spui că poate ei... ISAAC SAMUEL KOHANE: Este un grup auto-selectat. Și s-ar putea ca oamenii care sunt cu adevărat expuși riscului să nu fie testați. Practic, medicul nu este un factor de decizie aici. Și întregul rol al unui medic este de a decide, dacă este ceva, când va fi un test eficient din punct de vedere al costurilor și suficient de util pentru pacient. Și dacă se dezintermediază și îi permit pacientului să facă asta, atunci există riscul ca un grup de oameni care nu vor fi examinați și un grup de oameni care au fost supraevaluați și, prin urmare, să aibă o rată inacceptabil de ridicată a fals pozitive. . Pentru că, practic, atunci când oamenii vin cu calcule de sensibilitate, specificitate, o fac pe baza unei anumite populații de pacienți, când un consilier genetic spune că ai X, Y procent de risc pe baza unei populații generale. Ei nu se bazează pe grupul de pacienți care sunt nevrotici și îngrijorați, poate în mod corespunzător, de istoria lor familială. Acesta ar putea fi un set diferit de specificitate și sensibilități. Nu spun că pacienții greșesc să fie îngrijorați. Ceea ce spun este că sistemul medical eșuează. Ei nu au medici educați care să poată intermedia despre care este testarea adecvată care trebuie făcută. Adică, dacă un pacient vine la mine ca endocrinolog... îmi spune, vreau testarea hormonului de creștere. Nu trebuie să fac testarea hormonilor de creștere când toată lumea întreabă pentru că au o rată semnificativă de fals pozitive . Și ar ajunge să trateze o mulțime de oameni cu hormon de creștere fără niciun motiv. Și acesta este scopul de a avea un expert ca parte a buclei lor. Și ceea ce spun este că asta ne spune că există o cerere. Și sistemul medical eșuează. Deci, iată viziunea convențională a managementului informațiilor genetice . Merită să treci prin asta. Vă puteți gândi la tulburări care sunt monogene sau cromozomiale, gene majore sau multifactoriale, sau aceste trăsături complexe, multifactoriale complexe. Și viziunea convențională a modului în care ar trebui să fie utilizat este, în asistența medicală primară, scopul ar fi să recunoaștem semnele și simptomele, să facem trimiteri, să sprijinim îngrijirea familială pe termen lung. Asistența primară ar trebui să aprecieze rolul istoricului familial, să organizeze testarea, trimiterea la specialiști, după caz, să ofere îngrijire longitudinală. Și pentru trăsături complexe-- folosirea testelor genetice pentru a ghida tratamentul preventiv. Specialistul ar gestiona probleme specifice. Ei ar diagnostica și gestiona problemele specifice sistemului. Și ar folosi și teste genomice pentru a ghida, preveni și trata. Și geneticianul medical-- rolul acolo este consilierea, îngrijirea longitudinală, sfatul și interpretarea rezultatelor testelor și un rezervor de cunoștințe despre tratarea cazurilor complexe. Dar tocmai v-am spus că geneticienii medicali nu au îndeplinit în mare parte acest rol. Deci există un rol diferit? Ce să fac. Există un genomic medical? Ce crezi? Este aceasta o specialitate rezonabilă sau este răspunsul greșit. PUBLIC: Explicați ce înseamnă un genomic medical. ISAAC SAMUEL KOHANE: Dacă ți- ai dorit o îngrijire preventivă bună și ți-ai dori pe cineva care să îți ofere consiliere adecvată fie despre schimbările stilului de viață, fie despre medicamentele adecvate pe care trebuie să le iei în considerare, fie despre un test de diagnostic specific pe care trebuie să-l faci pentru toate bolile posibile influențate genetic , la ce fel de persoană ai vrea să mergi? Vreo idee? PUBLIC: De fapt, îngrijirea primară este prima mea reacție. ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci prima ta reacție este îngrijirea primară. În prezent, medicii de asistență medicală primară știu despre aceste lucruri? Nu. PUBLIC: Ei [INAUDIBIL] cu cineva care le-ar oferi o explicație foarte simplă. Dacă cineva are acest test și [INAUDIBIL] ce înseamnă. Și ei vă vor spune ce înseamnă și apoi vor gestiona asta în întregul vostru... ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci, să o facem încet, cu sentimente. Pentru că acum ești țarul medicinei. Și încerci să înființezi o companie în acest domeniu, în Statele Unite, în 2004. Cine va face de fapt această meserie? PUBLIC: Ei bine, cred că ideea de a merge la orice persoană, fie că este vorba de un specialist, genomic, genetician sau îngrijire primară, cred că este o abordare greșită. Nu cred că nicio persoană - doar în rolurile sale specifice se poate adresa -- mai ales când vă deplasați în acea coloană din stânga la boala foarte complexă. Cred că acesta este... ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci ce faci? Știm că există un număr mare de oameni care vor muri din cauza complicațiilor diabetului de tip 2 . Și explodează. Știm că există o povară mare de cancer. Știm că există o povară mare de boli cardiovasculare. Și știm că o parte din toate aceste boli este, de fapt, în partea de jos. Deci ce vom face? PUBLIC: Așadar, cred că mai degrabă decât să ai un genomist medical, ar fi frumos să ai un tip de medic care să se organizeze cu diferite niveluri de îngrijire într-o abordare fără probleme pentru a putea aborda [ INAUDIBIL], pentru a aborda problema [INAUDIBIL] pe care o ai . Poate că genomicistul ar fi potrivit pentru a identifica aspectele genetice de colaborare [INAUDIBILĂ]. Aveți pe cineva care vede un pacient, în afara PCP obișnuit, care poate integra cele mai noi tehnologii împreună cu terapiile tradiționale și poate comunica procesul... ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci, practic, cineva care este generalist în medicină, dar specialist în problemele moștenite. boli și boli complexe, precum și un comunicator de echipă, coordonator. PUBLIC: Corect. Așadar, pentru fiecare pacient, aveți o persoană care nu trebuie să-și facă griji cu privire la zgomotul ocazional aici sau colo, cum ar fi un PCP, dar care se concentrează și pe o imagine mai mare decât poate specialistul sau geneticienii. ISAAC SAMUEL KOHANE: Haide. PUBLIC: Cred că este nerealist să ai o echipă-- Mi-aș dori să am o echipă de specialiști în jurul meu tot timpul care să facă aceste lucruri pentru mine. Cred că realitatea este că vei avea, cel mult, o persoană care știe ceva despre sănătatea ta, orice bază continuă. Și acea persoană ar trebui să fie consilierul care să vă informeze despre stilul de viață, despre îngrijirea preventivă. Și ar trebui să aibă informații genomice care să vă ajute să vă sfătuiască cu privire la deciziile specifice ale stilului de viață pe care le luați. Și acesta ar trebui să fie medicul primar. Așa că cred că va fi foarte greu să ai o mulțime de oameni în preajmă, acești specialiști, cum ar fi genomiștii, care îți oferă aceste informații de tip de îngrijire preventivă. Pentru că nu le descurcă atât de bine. ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci spuneți medic primar. Cecily. PUBLIC: Adică, să fiu sincer, din ce în ce mai multe teste genomice vin online. Cum ar fi, uită-te la micromatrice pentru cancer. Veți avea nevoie doar de oameni care să cunoască tehnicile și metodele. Și îi poți ajuta pe medici să-l interpreteze. Adică, va fi un rol pentru ei. Vedem deja că va avea loc o explozie de SNP, farmacogenomică și toate chestiile astea. Și va trebui să ai oameni care cunosc tehnicile care pot ajuta îngrijirea primară... ISAAC SAMUEL KOHANE: Absolut adevărat pentru ceea ce ați spus amândoi. Pe de o parte, este puțin probabil să avem roiuri de oameni care să-și facă griji pentru noi. Și totuși, va avea loc această explozie. Și nicio persoană... Adică, este deja destul de greu să fii un bun medic primar cu cunoștințe în jurul anului 1990. Cum vor face asta? Vreo idee? Operaționalizează ceea ce ai sugerat. PUBLIC: S-ar putea să aveți, într-un spital, un genomicist medical pe care acești medici de asistență medicală primară îl pot chema și trimite un pacient să ajute să interpreteze lucrurile. ISAAC SAMUEL KOHANE: Dar dacă e îngrijire primară? Adică, toți vom muri , din păcate, cu excepția cazului în care una dintre ele este o figură mesianică majoră, de o boală sau alta. Deci suntem în pericol. Și, să sperăm, să nu ne lovească un autobuz. Deci va fi ceva care va veni -- interacțiunea dintre mediu și genele noastre. Deci asta e pentru noi toți. Deci, practic, avem nevoie de acele informații, cu excepția cazului în care nu vrem informațiile, pentru fiecare dintre noi. Nu va fi, hei, am o problemă interesantă. Face parte din îngrijirea de rutină, cred. Toată lumea trebuie să fie... PUBLIC: Ar putea exista un departament de genomică în orice... ISAAC SAMUEL KOHANE: Acesta este răspunsul academic. Vorbesc despre procesul din domeniu. Cine va fi tipul sau fata care va oferi aceste cunoștințe, fie ca medic primar, fie ca medic primar? Deci iată câteva idei pe care le-am avut. Ideile tale sunt... apropo... sunt la fel de bune ca ale mele. Și vreau să vă spun, acesta este de fapt centrul... Adică, acest curs este despre medicina genomică. Și cred că aceasta este o enigmă centrală. Nu există nici un plan în acest moment cum să aducem toate acestea pe teren. Și vă pot spune, în endocrinologia pediatrică, nici măcar nu ordonăm genele unice autosomal-dominante, bine înțelese, foarte penetrante despre care știm din cauza problemelor educaționale, darămite a tuturor acestor alte boli complexe. Așadar, orice idee pe care o aveți ar putea fi de mare interes pentru sistemul nostru sau pentru o companie, dacă vă puteți da seama cum să faceți acest lucru corect. PUBLIC: Unele dintre ele vor fi fie determinate de piață-- ISAAC SAMUEL KOHANE: Cu siguranță va fi determinată de piață. PUBLIC: -- Adică, chiar acum, [INAUDIBLE] a făcut o mulțime de cercetări, dar există un test foarte bun și rezultate foarte bune vin online și generează lucrări de mare profil, iar unii dintre pacienți vor începe să solicite acestea. lucruri. ISAAC SAMUEL KOHANE: Dar asta e o problemă. De exemplu, un antigen specific prostatei făcut greșit face ca o grămadă de băieți săraci să li se elimine prostata degeaba. PUBLIC: Eroare [INAUDIBILĂ] , 7% falsă-- ISAAC SAMUEL KOHANE: Positive false. PUBLIC: --false pozitive. ISAAC SAMUEL KOHANE: Da, deci asta e problema. Și, așa cum v-am explicat în prima mea prelegere, există 7.000 de articole doar despre utilizarea adecvată a antigenului specific prostatic . Avem acum 30.000 de gene de care să ne îngrijorăm. Și care sunt limitele potrivite. Și să fim optimiști și să spunem că putem obține de fapt răspunsurile optime pentru acestea. Niciun individ nu cred că poate rezolva cu adevărat. Deci ai perfecta dreptate. Va fi condus de piață. Cu siguranță este adevărat. Dar întrebarea este cum va rezolva piața această problemă? Și susțin că există companii care vor rezolva asta. Și fie va fi inspirat din idei similare cu cele pe care le vom articula astăzi, fie din alte idei. Deci tot ce am cerut este să mă gândesc la asta. Așadar, unul a fost specialiștii de triaj cu internet. Practic, îți alimentezi genomul cu, în esență, un serviciu de pe internet. Și iau orice spune medicul primar și, practic, în India sau în altă parte, vă oferă profilul dvs. de risc și următorii pași pe care trebuie să-i luați. Asta e o posibilitate. Așa că verifici fiecare pacient în ușă pentru fenomene genetice sau epigenetice moștenite. Un sistem paralel... adică, în esență, o muscă pe perete la un interviu mental, oferi suport de decizie. Și aceasta ar putea fi o persoană sau, mai probabil, un program de calculator. Dar nu va trebui să fie un program de calculator al naibii de bun pentru a putea face asta. Dar am fost implicat în reprezentarea cunoștințelor și a sistemelor bazate pe cunoștințe în anii 80 când mi-am făcut teza. Dar chiar nu a existat o motivație bună pentru asta. Pentru că, până la urmă, medicii știu să diagnosticheze problemele acidobazice. Dar medicii nu vor putea niciodată să facă asta. Deci, aceasta este o adevărată motivație, cred, pentru sprijinul automatizat pentru decizii. Alternativa este doar de a reface programa într-un mod major și, chiar și așa, de a învăța studenții cum să folosească resursele electronice în timp aproape real. Pentru că nimeni nu va putea să țină asta în cap. PUBLIC: Pentru ultimul, cred că ar fi nevoie de o asemenea simplificare a rezultatelor în ceea ce privește alimentarea unui genom și scuiparea numerelor, așa cum [INAUDIBIL] și toate celelalte lucruri, pentru că așa-- nu? Adică... ISAAC SAMUEL KOHANE: Dar nu ar fi un număr. Când vorbeam despre momentul în care hrăniți genomul [INAUDIBIL]. Răspunsul nu ar fi acestea sunt nivelurile diferitelor tale lucruri. Ar fi că aveți un risc cu 30% mai mare de cancer de prostată. Următorul test este ceea ce trebuie făcut, așa ceva. Pentru că, din nou, niciun medic primar nu poate ști asta. După cum am spus, aproape niciunul dintre ei nu cunoaște pe deplin toată literatura de specialitate și screeningul antigenului prostatic specific pentru cancerul de prostată și cu atât mai puțin pentru 30.000 de teste. Așa că cred că ar trebui să fie un distilat, bazat pe utilitate, sensibilitate, specificitate... PUBLIC: La asta vreau să spun. Ei primesc un [INAUDIBLE] de la laborator. O primesc de la... ISAAC SAMUEL KOHANE: --oh, ar fi simplificat în acest sens. Absolut. Cred că asta este singura cale. Și endocrinologii și- au făcut o carieră importantă doar interpretând trei numere -- TSH, TBGI și T4 în testul tiroidian. Pentru că ghici ce? Majoritatea studenților la medicină nu își pot da seama niciodată care este sensul hipotiroidismului, hipertiroidismului sau modificărilor cantității de proteine ​​de legare. PUBLIC: Nu-i așa că relegă din nou geneticienii medicali doar la categoria de specialist ? lipsa unei boli specifice... ISAAC SAMUEL KOHANE: Eu susțin că sistemul nu poate avea un expert în genomism medical. Pentru că o mare parte din ceea ce vorbeam este de îngrijire primară, este de prevenire. Acest lucru trebuie să fie în orice situație de îngrijire primară. Deci, fie este externalizat, în esență, către internet, către un alt grup de oameni, are un asistent paralel la preț redus, fie că este un om sau, mai probabil, un program de calculator. Iar al treilea este refacerea educației. Scenariului tău, care cred că este unul dintre cele bune, și anume să ajungă la medicul primar un set foarte simplificat de recomandări . Totuși, medicul primar este cel care trebuie doar să învețe cum să privească inteligent acel raport, acel set de recomandări. Nu văd că trebuie să învețe cele 30.000 de gene și toate efectele epigenetice și genetice. Asta nu pare rezonabil. Dar aceasta este problema fundamentală pe care o avem în medicina genomică. Și acesta va fi, de departe, pasul care limitează rata pentru orice pătrundere în gestionarea bolilor umane decât orice alt aspect al întreprinderii genomice. Vom descoperi o mulțime de lucruri interesante. Vom găsi medicamente bune. Vom pune diagnostice interesante. Dar traducerea în griji va fi adevărata provocare. Deci, cum vom plăti pentru aceste roluri? Extrem de neclar. În acest moment, nu poți primi o mulțime de teste genetice plătite. PUBLIC: [INAUDIBIL] pentru că nu a fost suficient dezvoltat în termeni de [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Corect. PUBLIC: [INAUDIBIL] rezultat combinat [INAUDIBIL]. ISAAC SAMUEL KOHANE: Cu rezultatul. Și, în sfârșit, pentru că este foarte scump. Și dacă ar deveni gratuit, toată lumea l-ar folosi. Adică, chiar acum, așa cum ți-am spus la prima prelegere, într-un laborator cu randament mare, costă 0,10 USD să faci un genotip. Știți pentru cât este construit sistemul, pentru acel test? Așa că vorbeam despre, la început, 0,10 USD pentru a vă spune, wow, viitorul genomic este acum. Putem face screening foarte ieftin. Dar cât va fi facturată asigurarea noastră pentru aceste teste, pentru acel singur genotip? PUBLIC: Peste 1.000 USD. ISAAC SAMUEL KOHANE: Peste 1.000 de dolari. PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Și nu acesta este costul real. Aceasta este o marjă de profit uriașă. AUDIENTĂ: A existat o dezbatere similară cu aceste scanări RMN întregului corp și altele, nu? ISAAC SAMUEL KOHANE: Sigur. PUBLIC: Și deci, vreau să spun, unde sunt vocile în domeniu pentru asta și pentru cei care spun, preventiv, dacă facem o întreagă baterie de teste non-invazive, de o zi - trimiteți un eșantion pe care îl puteți face cu teste genomice . Stai la RMN și faci toate lucrurile. Și apoi, hei, am găsit această boală anume. Și tocmai am economisit 60, 70, poate 100.000 USD de tratament. ISAAC SAMUEL KOHANE: Ei bine, în primul rând, sistemul nu vede așa ceva. Sistemul vede că ați cheltuit 4.000 de dolari. Și compania mea de asigurări mă va răsplăti pentru ceea ce voi face în următorii doi sau trei ani. Dacă mori de cancer peste 10 ani, acesta va fi soldul companiei de asigurări peste 10 ani. Nu sunt prea multe răscumpărări pentru mine. Dar, mai important, vorbind ca un clinician, cred că aceste RMN-uri totale ale corpului sunt groaznice. Pentru că găsiți o mulțime de constatări întâmplătoare. De fapt, instituția medicală este împotriva acestora, cred, din motive întemeiate. Pentru că, din nou, probabilitățile pe care le avem în jurul semnificației denivelărilor pe RMN sunt în jurul persoanelor care prezintă anumite simptome. Pentru că aceste studii sunt orientate în jurul asta. Și dacă îl ai pe Joe Blow de pe stradă, care are doar un cadou de ziua de naștere, o scanare RMN a întregului corp... care, apropo, nu ai auzit reclamele pentru asta? Da, e ziua ta de 40 de ani. Nu vrei să faci asta? Sau ziua de naștere a tatălui tău... și reclama este Joe Blow, pacientul, raportează, oh, sunt atât de sigur. De ziua mea de 40 de ani, nu mi s-a părut nimic în neregulă. Ceea ce ei nu raportează sunt toți oamenii care au avut denivelări în cap și apoi au fost nevoiți să treacă prin craniotomie, Dumnezeu știe ce să investigheze aceste lucruri. Așa că vă promit că ne vom ține de pragmatică. Deci, acesta este motivul pentru care astăzi nu există penetrare. Dar astăzi, cum comandați un test genetic pentru o problemă clinică? Ce faci? PUBLIC: Cum îl comandați? ISAAC SAMUEL KOHANE: Ei bine, da. Ce faci? PUBLIC: Accesați geneclinics.org și verificați dacă îl are și dacă este un laborator de cercetare sau curățare... ISAAC SAMUEL KOHANE: A auzit toată lumea asta? Asta e foarte, foarte important. Clinici genetice și genetests.org. Este unul dintre lucrurile care ar fi mai bine să te țin de tine după această clasă. Pentru că există mii de clinici și laboratoare în Statele Unite care au unul sau două teste. Nu există un agregator unic și uriaș de teste genetice. Și există acest site web, întreținut de colegul meu, Peter Tarczy, de la Universitatea din Washington, care are toate acestea. Deci exact așa este. PUBLIC: Vreau să spun, doar o chestiune despre chestiile de pe piață. Crezi că asta se va transforma în cele din urmă în [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: 100%. Deci asta este o întrebare excelentă. OK, lasă-mă să ajung la acea întrebare în două minute. Scuze, este un diapozitiv vechi. Este un tobogan vechi de un an. Și au avut -- în clinici genetice, teste genetice -- 189 de recenzii genetice, care sunt monografii foarte frumoase despre o anumită boală care implică 1.000 de clinici diferite și 500 de laboratoare care acoperă 948 de boli. Și răspunsul scurt este, da. Acestea vor fi cumulate în cereri și în diferite corporații de laborator. Întrebarea adevărată este... în cele din urmă, știm cum va arăta. Va fi o operațiune de secvențiere genotipată extrem de robotizată în aceste laboratoare. Dar, între timp, s-ar putea să fie încă rulat. Dar secvențierea și procedurile reale ar putea fi încă în aceste diferite locuri. Și aceste companii s- ar putea doar să contracteze aceste diverse surse. Chiar acum, de exemplu, dacă doriți să faceți testarea Duchenne, proba dvs. merge într-un loc din Utah. Acum de ce este asta? De ce să nu te rostogolești într-un singur loc? Pentru că băieții care resecvențiază gena Duchenne pentru distrofia musculară Duchenne știu ce primeri, adică ce secvență funcționează cel mai bine pentru a amplifica diferite segmente ale genei pentru a obține rezultate fiabile. Și acest know-how poate fi în cele din urmă acumulat. Dar, între timp, pe termenul de cinci ani, poate sau nu poate fi lăsat doar la nivel local. Și astfel, ceea ce vor fi aceste solicitări sunt mai mulți agregatori pe front-end-uri, conducte sau canale-- așa cum le place să spună marketerii-- la aceste nenumărate laboratoare. În cele din urmă, cred că toată lumea crede că va fi o unitate extrem de robotizată, fiecare dintre aceste facilități. Pentru că până la urmă, o genă este o genă este o genă. Dar din cauza lucrurilor precum cunoașterea a ceea ce funcționează primerii, cunoștințele despre mutațiile comune și ce înseamnă ele -- tot acest management al cunoștințelor este încă distribuit. Și rostogolirea lui va fi, cred, frâna acelui roll-up complet. Deci pentru cei dintre voi care nu cunosc site-ul. Deci, dacă doriți să testați o anumită problemă, puteți să vă uitați la acest lucru și să spuneți, vreau să mă uit la obezitate. Și vă va spune ce laborator va face pentru ce testare. De fapt, probabil singura genă legată de obezitate pentru care merită testată în acest moment este MC4R. Este cea mai frecventă cauză asociată genetic a obezității. MC4R este receptorul de melanocorticotropină, al patrulea tip. Și un procent mare, de ordinul a 2% dintre indivizii cu-- conform unor studii-- cu obezitate morbidă au mutații aici. Din păcate, pentru noi ceilalți, ca și mine, suntem doar grași pentru că mâncăm greșit. Deci vorbim despre... haide. PUBLIC: Geneclinics.org? ISAAC SAMUEL KOHANE: Da. Dar este această indexare, că clinicile genetice și testele genetice sunt în general suficiente. Deci, dacă te uiți la hiperplazia suprarenală, care este o boală a copiilor și a vârstei adulte. Este responsabil pentru organele genitale ambigue la sugari, hirsutism și infertilitate la femei și pubertate precoce pentru bărbați și femei. Deci, dacă căutați hiperplazia suprarenală, vedeți următoarele. Ai deficit de 21 de hidroxilaze . Dar care este lucrul potrivit pentru a comanda de fapt? Ei bine, dacă ai ști cu adevărat ceva despre calea, calea steroidogenezei, ai ști că începe de la colesterol. Colesterolul pe care toți pretindem că îl urâm este de fapt coloana vertebrală pentru toate moleculele de hormoni steroizi. Colesterolul va produce toți hormonii care rețin sare, cum ar fi aldosteronul, hormonii care stimulează glucoza, cum ar fi cortizolul, și hormonii sexuali, cum ar fi testosteronul și estradiolul. Și o apreciere a căilor vă va permite să faceți testarea focalizării, astfel încât, de exemplu, deficiența de 21 hidroxilază este, de fapt, cea mai comună. Dar există și alte deficiențe care se vor întâmpla cu o oarecare regularitate. 5% din hiperplazia suprarenală congenitală este deficit de 11 hidroxilază și nu deficit de 21 hidroxilază. Și barele de aici arată doar blocajul din calea care va fi cauzată de deficiența acelei gene. Ideea este că încă mai aveți nevoie de multe cunoștințe despre acea boală specifică și despre căi, mai degrabă decât să mergeți la o bază de date care spune obezitate-- această genă. Mai trebuie să ai câteva cunoștințe despre ceea ce cauți. Deci ce material vrem să testăm? Să luăm patru boli-- fibroza chistică, o boală în care obții canalele mucoase. Și este o problemă cu transportorul de cloruri. Și oamenii mor tineri. Boala McCune Albright-- o boală a complexului de proteine ​​G în care, în esență, aveți o mutație activatoare într-una dintre subunități, astfel încât toate procesele cuplate G sunt hiperactive, astfel încât aveți copii cu pubertate precoce, adenoame corticale ale suprarenale și pubertate precoce. PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Ei bine, sindromul McCune Albright , descrierea clasică este pete cafe au lait, care sunt acestea-- practic, arată ca cineva vărsat cafea pe piele. Displazia fibroasă a osului, așa că oasele tale sunt înșurubate pentru că au astfel de lucruri care trec prin ele și pubertate precoce. PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Este departe. Pe măsură ce aflăm mai multe despre el, mai multe sisteme, cum ar fi tiroida și hormonul de creștere, pot fi, de asemenea, hiperstimulate. Deci, practic, este o stare de mozaic în care aceste mutații pot fi de fapt răspândite incomplet în tot corpul. Și astfel, de exemplu, melanocitele sunt stimulate doar în plasturi. Și dacă ai ghinionul să ai suprarenale implicate... adenom suprarenal. Vă rog. Public: Pot obține un scenariu pentru... ISAAC SAMUEL KOHANE: Așa că vine la tine un pacient cu sindrom McCune Albright. Și bănuiești asta pentru că Zach mi-a spus că au aceste locuri de cafe au lait. Băiete, această persoană are două mari. Și această persoană are o pubertate precoce și se plânge de dureri osoase. Ce trimit la testare? Asta e întrebarea. AUDIENTĂ: Dar în timp ce cu problema fibrozei chistice, ei ar ști că [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Ei bine, bănuiți asta. Ai făcut un test de transpirație, care are o anumită specificitate și sensibilitate. sau poate este un părinte care a avut deja un copil care a murit din cauza fibrozei chistice. Și au doar un nou-născut. Ce ai de gând să testezi? Încă nu știi chestia cu N. Deci, să începem pe rând. Fibroză chistică. PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: O genă de testare. Dar sunt un medic prost - într-adevăr sunt. Ce înseamnă testarea genelor? Ce lucru bag într-un tub? PUBLIC: Oh, fă doar un tampon de mucoasă. ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci [INAUDIBIL] Pot să fac un tampon de mucoase? PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Răspunsul scurt este da. PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Ce? PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Nu. McCune Albright. Poate celulele de aici nu sunt implicate. Poate că nu-- PUBLIC: Cauți [INAUDIBIL].. ISAAC SAMUEL KOHANE: Poate ai o biopsie a pielii a locului cafe-au-lait. 21 hidroxilaza este linia germinativă eficientă. Poți să faci sângele. Cheaguri ca cancerul, sângele nu este biopsie. Ai nevoie de o bucată din acel cancer. Sau depinde, este un cancer foarte moștenit sau crezi că este o mutație somatică a cancerului? Tot ce spun aici este că nu este evident ce ai pus în tub. Și oricât de prost sună, când ești un rezident obosit în secție și cineva spune, fă testul geniculat. Nu știi ce naiba să faci. Este atat de simplu. Dar la asta se rezumă în medicina genomică. Acestea sunt de fapt întrebări la care se poate răspunde, dar aveți nevoie de puțină lectură. Unde sunt mutațiile? Și ce înseamnă ele când sunt în anumite țesuturi? PUBLIC: Deci boli [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Pentru o boală germinativă-- orice țesut. Nu contează. Deci vrei unul care este cel mai puțin invaziv -- sânge, tampon, chiar scuipat uneori. PUBLIC: Corect. Pentru alte complexe, oamenii [INAUDIBLE] bănuiesc că aveți susceptibilitate, care apoi declanșează boala. ISAAC SAMUEL KOHANE: Cu siguranță nu va fi adevărat pentru multe boli. Dar, de exemplu, când Scott Weiss vorbește despre astm, el se gândește la un factor de risc, chiar dacă este un factor de risc mic și îți va crește riscul de astm cu 1,2, el încă se gândește la asta ca la un polimorfism germinativ. Acum s-ar putea ca oamenii că astmul -- doar inventez ceva care este complet în afara drumurilor bătute -- să fie, de fapt, o mutație somatică. Mă îndoiesc de asta. Dar toate aceste studii de genotipizare, studii de haplotip sunt făcute din sânge. Deci ei presupun că acestea sunt boli germinale. PUBLIC: Deci, pentru ceva care nu este linia germinativă, ceva de genul poate că ai o boală pentru că ești expus la un fel de toxină din mediu sau ceva... ISAAC SAMUEL KOHANE: Sau ai o mutație somatică. Da. PUBLIC: --da. Ar fi un protocol standard bun de luat atunci... să spunem pentru cancer, o parte din tumoră și o parte din orice alt țesut de comparat... ISAAC SAMUEL KOHANE: Sau sânge. Sigur. PUBLIC: --sau ceva de genul ăsta doar să fii capabil să-- ISAAC SAMUEL KOHANE: Răspunsul scurt este costul. Dar, da, vreau să spun, răspunsul este... PUBLIC: --Nu Weiss a spus că în următorii cinci ani chestia asta cu costurile nu va fi o problemă... ISAAC SAMUEL KOHANE: Ei bine, nu se va întâmpla. să fie o problemă pentru el care face cercetări. Ceea ce tocmai ți-am spus este de 0,10 USD un genotip astăzi pentru Scott Weiss. Pentru tine, prietene, 1.000 de dolari în clinică. Și apropo, aceasta este o oportunitate comercială uriașă, evident. ai perfecta dreptate. Asta o să scadă. Este ca o scădere la 0,10 USD. Va scădea la 10 sau 100 de dolari. Și liderii de piață în acest domeniu, care își pot da seama cum să câștige bani din asta, la acel nivel, vor fi extrem de bogați. Bine, deci dacă ai comandat un test, va trebui să primești sfaturi despre acel test genetic. De unde vei lua asta? Am găsit fie în biroul tău... lasă-mă să te revoc de la capăt... extrem de puțin probabil. Nu este nimeni în biroul meu care să- ți ofere consiliere genetică sau alți consilieri autorizați... poate face parte din instituția ta. Vorbesc despre azi. Nu vorbim despre genomica medicală. Astăzi, ce ai de gând să faci? Sau consilieri autorizați de la Brigham, sau îl externalizați... și aici, se spune, există o consultație telefonică pre-test oferită pacienților și așa mai departe. Și asta ar putea face parte din modelul de afaceri, că ei înțeleg că multe instituții nu au această facilitate. Așa că îl pot externaliza. Deci, cum trimiți un magazin pentru ceva. Din nou, acestea sunt lucruri stupide pe care majoritatea locuitorilor nu le știu. 310 mililitri de sânge integral, dacă este o linie germinativă într-un tub superior violet , de asemenea verde acceptabil, care este heparină de sodiu, sau tuburi de citrat de sodiu albastru deschis. Se reduce la asta. In ce tub l-ai pus? Dacă îl puneți în tubul greșit, este posibil să nu aveți o extracție adecvată. Și este total diferit, desigur, pentru ARN. Dacă sunteți interesat de ARN, mai bine îl înghețați rapid, este un răspuns scurt, cât mai curând posibil. Deci, ce fel de ADN-- PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Pentru că, practic, cantitatea de stabilitate și extractibilitate va depinde de ceea ce este în interiorul tubului. Și culoarea tubului este un cod al ceea ce se află în interiorul tubului. Deci aceste tuburi nu sunt toate din sticlă fără caracteristici. Au puțină substanță chimică în ele. Deci, ce fel de testare ADN ar trebui făcută? Așa că permiteți-mi să vă întreb. Tocmai ne-am reunit într-o companie fericită numită 512 Genomic Testing. Avem opțiunile noastre de acțiuni. Și ce vom face? Vom ordona aceste gene? Când cineva ne trimite o genă la 512 Genomics, o vom ordona sau o vom genotip pentru toate mutațiile cunoscute? Ce vom face? PUBLIC: [INAUDIBIL] mutație diferite niveluri [INAUDIBIL] și mai complicat. ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci, lasă-mă să te împing. Așa că tocmai a sosit în căsuța noastră e o probă de sânge în tubul potrivit de la Joe Schmo, dar este într-adevăr sângele bebelușului ei. Și vrea să știe, acest copil are deficit de 21 de hidroxilaze? Și au auzit că 512 Genomics este o companie foarte inteligentă, deoarece au fost instruiți la Harvard Medical School. Și, prin urmare, au încredere în noi să o facem. Deci ai de gând să faci un panou despre ce? Genele? Să-ți simplificăm viața. Ei bine, în primul rând, vom testa toate genele? PUBLIC: Nu, vom începe să testăm genele care sunt cunoscute și care sunt frecvente. ISAAC SAMUEL KOHANE: OK, vreau să avem o vacanță corporativă foarte frumoasă în Bermuda. Așa că toți banii pe care îi cheltuim îi vor lua de la băieții pe care ți-l pot oferi în vacanța noastră. OK, vom face-- Am să vă spun asta-- cinci gene care sunt [INAUDIBILE]. Facem toate cele cinci gene? PUBLIC: Nu, atunci te uiți la frecvența unei anumite mutații care apare. ISAAC SAMUEL KOHANE: OK, așa că am să vă spun că există două gene care reprezintă 99%. Destul de bun pentru noi? OK, să spunem că da. Sa zicem ca da. PUBLIC: De ce nu putem face doar o genă, dacă revine negativă-- dacă știm că două compromisuri 99%, [INAUDIBLE] facem una, revine negativă, o facem. Dar dacă revine pozitiv, este ca, hei, am primit asta. [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Ne vom întoarce la pacient? Asta nu se întâmplă. Suntem un laborator. Nu suntem doctorul. Asta nu se întâmplă. Nu putem întreba, decât dacă vrei cu adevărat să te schimbi, trăiești în lumea viselor. PUBLIC: Nu, spun doar... nu, nu poți să te întorci la pacienți și să obții mai mult sânge. Dar... ISAAC SAMUEL KOHANE: Doar prima secvență gena mai comună. Asta spunem noi? PUBLIC: Da, deci dacă ai două gene, cred... ISAAC SAMUEL KOHANE: OK, așa că lasă-mă să-ți spun. Ascultă faptele. 21 hidroxilaza reprezintă 95%, 11 hidroxilaza 4%. Deci avem 99% cu acele două gene. Deci ce fac de fapt? Nu sunt tehnicianul de laborator? AUDIENTĂ: --da, fă cea de 95%. ISAAC SAMUEL KOHANE: OK, și este negativ. Ce fac acum? PUBLIC: Atunci o faci pe următorul. Revine pozitiv... Nu știu suficient despre boală. Deci, presupunând că pozitivul-- ISAAC SAMUEL KOHANE: Pozitivul este important, pozitiv este foarte important. PUBLIC: --atunci doar rulezi acel test real. ISAAC SAMUEL KOHANE: OK, deci faci o fază unu. Este perfect acceptabil. Probabil înseamnă că, de cele mai multe ori, vom rula ambele teste. Pentru că de cele mai multe ori, probabil că vom primi trimiteri de la pacienți care nu au acea boală. Deci este o mică, dar importantă economii incrementale pe care tocmai ni le-ați oferit. Ai urmat sfatul lui Jose și ai spus să facem o singură genă. Și dacă asta este negativ, vom face a doua genă. Dar, după cum am explicat, majoritatea copiilor pentru asta a fost trimis , de fapt, nu vor avea boala pentru că va fi altceva. Și tot va trebui să o facem pe a doua. Ai avut o întrebare? PUBLIC: Întrebarea este că acesta este un test PCR, nu? Doar pentru a clarifica. ISAAC SAMUEL KOHANE: Ei bine, încă nu am ajuns acolo. PUBLIC: OK. [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: OK, deci să presupunem că luăm modificarea protocolului Jose. Deci ce vom face? Deci ne uităm la o genă și apoi la două gene. Deci, ce vom măsura de fapt ? Vom măsura secvența completă a acestor gene? Ne vom uita doar la mutațiile sau SNP-urile publicate cunoscute? Ce vom face? PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Acum ce ar fi dacă îți spun că 2/3 dintre mutații sunt extrem de comune și 1/3 dintre ele sunt unice. PUBLIC: Presupun că știm ceva despre frecvența bolii asociată cu frecvența apariției acelei mutații. Deci, dacă știm că o anumită mutație afectează o singură persoană și are o incidență foarte mare a bolii progresive, atunci acesta este [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: OK. Eu sunt Joe Schmo. Copilul meu chiar avea unul dintre acelea rare. O să-ți asum pantalonii jos. Plec în vacanță în Bermude pentru că voi ați luat... a existat o mutație rară cunoscută. Sau chiar-- PUBLIC: Corect, din nou, asta revine la ceea ce am spus în modificarea lui Jose. Dacă revii negativ... ISAAC SAMUEL KOHANE: Înțeleg. PUBLIC: --apoi te întorci-- ISAAC SAMUEL KOHANE: Tot ce spun este că rafinamentul încă va cauza... de cele mai multe ori, vei ajunge să faci toate mutațiile. PUBLIC: Dar alternativa este să faci toate mutațiile tot timpul. ISAAC SAMUEL KOHANE: Ce vă spun... PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Ce? PUBLIC: O treime dintre ele sunt oarecum unice. ISAAC SAMUEL KOHANE: Unice, sunt mutații private. Deci răspunsul scurt este, cred că răspunsul corect este, trebuie să ordonezi totul. Adică... PUBLIC: Nu are nicio valoare în screening-ul preventiv, să zicem, de exemplu... ISAAC SAMUEL KOHANE: Depinde. Dacă este vorba de un anumit pacient în jurul problemei specifice, aceasta este o situație foarte diferită de cea în care eu sunt o autoritate de sănătate publică și vreau să examinez populația sau vreau să screenez populația și să detectez doar persoanele cu risc pentru acest lucru. Dar dacă ești medic cu o anumită întrebare, sunt obligat să fac maximum pentru tine. Și în consecință... punct. PUBLIC: Și se pare că -- poate am înțeles greșit asta -- dar pare să contravină la ceea ce practicile actuale erau, din nou, teste standard pentru lucruri. când ai tromboză, primul lucru pe care îl fac este să mă testeze pentru cele mai comune lucruri -- deficiență [INAUDIBILĂ] și toate aceste lucruri diferite. Pentru că, ei bine, dacă ai asta, atunci [INAUDIBLE], atunci nu trebuie să continuăm. Pentru că știm deja că ai avut o mare problemă. Deci asta e, cred, marea bază pentru abordarea mea. Joe Schmo a venit și a spus, unul dintre copiii mei are chestia asta. Cel mai rapid, cel mai ieftin lucru de făcut ar fi să le testați pentru cele mai obișnuite... ISAAC SAMUEL KOHANE: Așa că vedeți că puteți face asta pentru că medicul poate chiar să întrerupă un protocol și să discute despre asta cu pacientul... treceți peste cele mai comune. Suntem 512 Genomics. Și 512 Genomics nu are o relație cu pacientul. Și doctorul nu înțelege genetica, așa că am stabilit deja. Deci, din nou, încerc... 2004, dacă există o mutație privată pe care pacientul o găsește ulterior, suntem toast. PUBLIC: Chiar dacă nu ne întoarcem [INAUDIBIL]. ISAAC SAMUEL KOHANE: Când ne întoarcem? Nimeni nu se va întoarce la noi. PUBLIC: Luați în considerare genele care țin cont de acele calificări și oameni. ISAAC SAMUEL KOHANE: Ei bine, practic, vom urma ordinele medicului dacă ei spun că vrem dacă spun dacă spun că vreau să mă uit la hiperplazia suprarenală congenitală. Cred că trebuie să ne uităm la fiecare genă cunoscută... ne vom construi în consecință, desigur. Dacă ei spun, vreau să mă uit la gena hidroxilazei 21, trebuie să secvenționăm întreaga genă. Acum, dacă spun în mod specific, vreau să mă uit doar la o mutație... pe care nu o voi spune niciodată. Vreau o mutație în codonul 32. Ei bine, vom face acea genotipizare. Dar dacă medicul este un medic standard, 2004, și spune, verificați gena hidroxilazei 21. Trebuie să ordonăm totul. Nu există de ales. Altfel, suntem toast. Da, deci cred că singurul lucru pe care l-am omis din diapozitiv pentru lucruri epigenetice, cum ar fi metilarea, trebuie să ne gândim să facem asta. Dar pentru anumite boli implică amprentarea, de exemplu, vrei să te uiți la metilare. Deci listă de verificare înainte de zbor. Ce va fi nevoie pentru ca clinica noastră să funcționeze? Acum suntem Clinica 5212. Nu mai suntem compania. Deci tu sau un membru al personalului ai putea fi... așa că am luat asta de pe un site foarte bun. Aș vrea să vă pot spune care a fost. Dar unul dintre lucrurile pe care trebuie să le faci înainte de a pleca, tu sau un membru al personalului ai putea fi o resursă de advocacy? Este un pacient - și atunci când este cazul - o familie pregătită pentru un rezultat pozitiv sau negativ al testului? Înțelege pacientul ramificațiile medicale, psihologice și sociale ale testului? Aveți o trimitere mai puțin decât un specialist adecvat și/sau servicii de consiliere genetică pentru a rezolva orice probleme care nu pot fi rezolvate în cabinet? Și acestea sunt toate lucrurile pe care trebuie să le facem ca clinică înainte de a începe chiar să comandăm aceste teste. Și fluxul de lucru este următorul. Pentru un test pozitiv, acestea sunt toate lucrurile pe care trebuie să le facem. Acum suntem un cabinet de îngrijire primară. Și interpretarea unui rezultat pozitiv este diferită dacă este un test de diagnostic, un test predictiv, un test de purtător, un test prenatal sau un screening pentru nou-născuți. Dacă este un test pozitiv și este diagnosticul clinic confirmat, este testare predictivă. Vă spune că aveți un risc crescut. Dacă este vorba de testarea operatorului, îți spune că ești operator. Este o testare prenatală, spune că fătul are o afecțiune specifică. Și dacă este un screening pentru nou-născuți , îți spune că nou-născutul are o boală. Iar continuarea include toate lucrurile pe care vi le puteți imagina. Pentru testele negative, dacă este un test de diagnostic, simptomele sunt inexplicabile. Pentru testarea predictivă, probabilitatea de a prezenta simptome este scăzută. Dacă este transportator, este foarte probabil să nu fii transportator. Dacă este vorba despre teste prenatale, dacă fătul a fost simptomatic, atunci este inexplicabil. Dacă nu este simptomatică, șansa pentru afecțiune este mică. Și screening-ul nou-născutului nu este de așteptat să aibă această afecțiune. Există o grămadă de urmăriri care se dezvoltă sau nu din aceste niveluri diferite de utilizare a aceluiași test nenorocit în aceste stări clinice diferite . Și gândindu-ne la 512 Genomics, vechea noastră companie, dacă nu am ști care dintre situații sunt implicate, ar trebui să practicăm o politică corporativă foarte defensivă pentru a ne asigura că vom fi în starea maximă de informare pentru toate condițiile. . Deci, pot trimite o mostră pentru testarea microarray? Am auzit atât de multe despre microarray în această clasă. În SUA, răspunsul este da pentru un protocol de cercetare. În această vară, vei face genotipări la Harvard Medical School cu ​​o matrice de resecvențiere pentru miopatiile cardice și pentru deficiențe de auz. Acestea sunt cipuri personalizate de la Affymetrix. Și cu siguranță pentru protocoalele de cercetare, le folosim și pentru exprimare. Puteți face asta pentru teste comerciale? Raspunsul este nu. Roche Diagnostics, acum trei luni, a încercat să obțină aprobarea prin revizuirea accelerată a FDA, cipul P450, care are toate genele care sunt implicate pentru metabolizarea toxinelor și a medicamentelor. Și, prin urmare, este un screening farmacogenomic foarte bun. Și au fost blocați morți în urma lor de FDA. Cu excepția cazului în care pot face apel corect, ei vor trebui să treacă prin aprobarea FDA completă . Și de ce este așa? Vă pot oferi o mulțime de motive diferite. Dar răspunsul scurt este că FDA nu înțelege această tehnologie și nu știe ce să facă cu ea. Am făcut parte dintr-un grup cu FDA-- [INAUDIBLE] vorbind despre asta-- tocmai au convenit, chiar acum, cu marele farmaceutic, doar care este o structură de date cu care pot transfera rezultate, darămite interpretarea sau analiza a rezultatelor. PUBLIC: Așa că restricționează lucrurile doar pentru că nu le înțeleg, chiar dacă nu dezlănțuie un nou medicament asupra populației că ei nu înțeleg efectele secundare. De fapt, acest lucru nu face altceva decât să le ofere pacienților ceva de care să-și facă griji... ISAAC SAMUEL KOHANE: Lasă- mă să-l concretizez. Iti da un rezultat pentru care pacienta i se extirpa apoi ovarele si sanii. PUBLIC: Bănuiesc că când ai pus asta... ISAAC SAMUEL KOHANE: Da, vreau să spun, asta e... ce? PUBLIC: --este un exemplu clasic de ceea ce am auzit de la bilaterale-- [INAUDIBIL] fără un motiv real. ISAAC SAMUEL KOHANE: -- fără motiv. Dar asta se va întâmpla. Multe lucruri se vor întâmpla așa. Adică, merg doar la doctor... Încerc să stau departe de doctor cât pot de mult, ceea ce este probabil o idee proastă. Pentru că probabil ar trebui să primiți îngrijire de rutină. Dar dacă de fiecare dată când te expui chiar și la o procedură de investigație pentru un motiv greșit, este probabil ca aceștia să găsească - din nou, la un motiv fals pozitiv - lucruri care sunt întâmplătoare, dar care vor crea costuri uriașe și îngrijorare, și morbiditate. Testele de diagnostic în sine te pot ucide. Deci, să presupunem că vi se spune că aveți un risc pentru asta. Și apoi faci o colonoscopie. O mică parte, probabil una din 200.000 de oameni, suferă de rezultate proaste în urma acestei proceduri. PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Da, acestea sunt durere în știi ce. Deci aceasta este o problemă. Deci răspunsul scurt este: testarea microarray, nu. Dar nu este nimic în întregime despre FDA. În Țările de Jos, nu știu, din nou, asta am auzit anul trecut în această perioadă. Și nu știu dacă s-a întâmplat. Dar ei pretindeau că vor folosi de rutină microarray pentru screening-ul și evaluarea biopsiei de sân. Trebuie să fac cercetări pentru a-mi da seama dacă s-a întâmplat sau nu. Și există, desigur, problema consimțământului. Iar răspunsul scurt -- după cum vom ajunge în curând -- este că trebuie să faceți un proces de consimțământ destul de extins. Cu toate acestea, dacă pacientul este simptomatic, dacă are cancer, sau are un atac de cord sau are demență -- de fapt sunt simptomatici, este un proces de consimțământ mult mai simplu. Toate problemele de consimțământ despre care ați auzit în presa publică sunt despre testarea pre-simptomatică. PUBLIC: Deci, de ce nu aprobă pur și simplu testarea pre-simptomatică cu avertisment sau regula [INAUDIBILĂ] pe care o vom respecta și observa un pacient? Să presupunem că de obicei intrăm și facem o scanare RMN a întregului corp [INAUDIBIL] Cred că ai împărtășit o poveste cu cineva despre asta. Am gasit-o. Și încercați să nu faceți nimic [INAUDIBILE] complicații. Deci, în loc să intri și să tai capul cuiva , sau o colonoscopie și orice altceva, doar observați pacientul -- șase luni, un an, doi ani, trei ani. ISAAC SAMUEL KOHANE: Așa că permiteți-mi să vă spun ceva despre medicină. Asta e imposibil. Dacă găsești ceva care arată rău la un RMN-- pentru că, chiar dacă crezi că este o singură șansă din 100, asta este cu adevărat un lucru rău și i se întâmplă ceva rău acelui pacient, nu numai că faci un toast cu sistemul juridic, dar și tu. Mă voi simți îngrozitor. Adică, te-ar putea face foarte, foarte agitat să ai un pacient cu o constatare că ai fost învățat la facultatea de medicină este rău. Și ni s-a spus în 2004, educația medicală în 2004. Ni s-a învățat că unele denivelări la RMN înseamnă lucruri rele. Așadar, dacă începi să-ți schimbi prioritățile prin screening-ul tuturor, atunci denivelările înseamnă lucruri diferite. Dar nu așa am fost educați. Deci ne cam mâncărim ca naiba. PUBLIC: Așadar, odată cu apariția noilor tehnologii de detectare pentru anumite lucruri pe care le conectezi inteligența specifică pentru acest tip de problemă . Pentru anumite lucruri, vom obține suficiente markeri specifici. Îmi pot imagina că o denivelare -- poate fi greșită -- imaginează-ți o denivelare plus un test funcțional, cum ar fi o scanare PET, va arăta că acesta este un lucru care se împarte rapid și, prin urmare, este o problemă. Sau este complet inactiv din punct de vedere metabolic și îl putem observa. Deci este posibil. Da. PUBLIC: Îl ascult pe [INAUDIBLE] vorbind despre ideea lui de ce nu tratăm cancerele înainte ca acestea să devină... ISAAC SAMUEL KOHANE: Are perfectă dreptate. PUBLIC: - și asta, pentru mine, se încadrează exact în acest sens exact care este răul în a face această analiză. ISAAC SAMUEL KOHANE: Ei bine, am cel mai mare respect pentru Iuda. Și sunt sigur că ar fi de acord cu ceea ce am să spun. Totul se rezumă la care este tratamentul și ce prag alegeți. Deci, dacă te uiți la o anumită semnătură angiogenică, fie că este într-un polimorfism sau ceva pe care îl măsori, care este rata ta de fals pozitiv și cât de toxic este tratamentul tău? Dacă tratamentul este complet benign, bineînțeles, tratează-i pe toată lumea și ieftin și tratează-i pe toată lumea. Dar asta nu este aproape niciodată adevărat. Nu este niciodată complet benign și complet ieftin. Așa că trebuie să iei decizii. Deci, acum, pentru testarea presimptomatică asimptomatică, consimțământul este de fapt un proces foarte, foarte complex și lung. Deci, iată ce este implicat. Din nou, acesta este 2004. Se poate schimba pentru a fi mai riguros sau mai puțin riguros, în funcție de dacă Legea privind confidențialitatea genetică, care este acum undeva în Congres, va fi sau nu adoptată. Deci, stadiul actual al tehnicii este, faptele medicale majore, inclusiv diagnosticul, prognosticul și modul în care tratamentul tulburării testate trebuie explicat pacienților. Faptele genetice care implică... inclusiv riscuri pentru alți membri ai familiei trebuie explicate. Le-a explicat șansa ca testul să dea o predicție corectă, precum și constatări nedeterminate sau neașteptate . Riscul de a primi un rezultat nefavorabil al testului și posibilele consecințe pentru tine și familia ta -- în cazul diagnosticului prenatal, acesta poate include riscul de a face față unei decizii cu privire la avort. Și trebuie să le spui într-un mod pe care să-l recunoască cu adevărat, să înțeleagă. Unii oameni înregistrează aceste preocupări acum, ei bine, în mod defensiv și, de asemenea, pentru a se asigura că practicanții fac ceea ce trebuie. De asemenea, ar trebui să fie clar că poate refuza testul și informat cu privire la potențialele beneficii și dezavantaje, inclusiv întrebările nesoluționate de protecție a confidențialității care se ocupă de asigurări, bănci sau angajatori. Ați putea spune astăzi că compania de asigurări nu va face nimic cu el. Dar acest test este acum pentru totdeauna în dosarul tău medical și poate nu este adevărat peste cinci ani. Poate fi o altă companie de asigurări sau aceeași companie de asigurări se va simți diferit. Îngrijirea dumneavoastră nu va fi pusă în pericol, indiferent de decizia pe care o luați dumneavoastră și familia dumneavoastră. Posibila utilizare a probei de țesut după testare... ei trebuie să înțeleagă asta. Indiferent dacă este distrus sau păstrat dintr-o analiză și dacă poate fi păstrat pentru banca DNA. Toate aceste lucruri trebuie discutate cu pacientul. Aceasta nu este o discuție de cinci minute. Și amintiți-vă, din nou, înapoi la clinica noastră corporativă, 512 Clinics, standardul nostru de vizită pentru un pacient este de ordinul 10 până la 15 minute. Și vă spun că acest proces de concept necesită o oră pentru a-l face în mod adecvat. Acestea fiind spuse, vreau să vă spun că, de fapt, efectuăm teste genetice cuprinzătoare de rutină asupra întregii noastre populații. Stiai asta? PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Pariezi. Deci încercăm să testăm toți copiii din Statele Unite pentru o boală genetică precum fenilcetonuria. Acum căutăm toate polimorfismele comune ale CFTR, gena responsabilă pentru fibroza chistică. Și dacă te uiți ce face Laboratorul de Stat din Massachusetts în Worcester cu Universitatea din Massachusetts, am spus, sunt Jamaica Plain, dar sunt afiliați cu Universitatea din Massachusetts. De fapt, se uită la 10, 20 de boli pentru care vor face screening-ul factorilor de risc. Acum, spre deosebire de compania noastră, 512 Genomics, chiar trebuie să ia câteva decizii cu privire la momentul în care să facă asta. Cum se determină ceea ce este verificat în mod obișnuit? Trei componente - evaluarea sănătății publice, evaluarea testelor și intervențiilor, implementarea pozitivă și a screening-ului . Evaluarea publică este destul de simplă. Boala sau condițiile ar trebui să fie o povară importantă pentru sănătatea publică, nu o pasăre rară. Și ce înseamnă asta? Asta înseamnă că, de obicei, le place să vadă peste unul din 20.000. Ei nu vor admite asta, dar este acolo. La fel ca boala tiroidiană, care a fost unul dintre primele lucruri care au fost testate, este de aproximativ unul din 5.000. Hiperplazia suprarenală congenitală, pe care o evaluează deocamdată, pentru 21 hidroxilază este aproximativ una din 20.000. Prevalența trăsăturii genetice a fost cunoscută. Istoria naturală a stării de susceptibilitate de a lega boala de boala evidentă ar trebui să fie înțeleasă în mod adecvat. Și, practic, siguranța și eficacitatea testului-- bla, bla, bla-- trebuie să fie cunoscute. Acum problemele de politică sunt în mod evident importante. Dar problema principală este aceasta. Costul screening-ului trebuie stabilit. Cu alte cuvinte, procedura de screening, oricare ar fi ea, fie că este vorba de genotipări sau de specificații de masă în tandem, trebuie să fie de fapt în bugetul statului Massachusetts. Și de aceea, spre deosebire de 512 Genomics, ei au absolut voie să ia decizii ca și cum vom căuta doar genotipurile care reprezintă 99% din povara bolii, deoarece este o intervenție de sănătate publică și nu medicul nostru. Și asta e foarte, foarte diferit. PUBLIC: [INAUDIBIL] teste biochimice sau... ISAAC SAMUEL KOHANE: Cele mai multe dintre aceste teste au fost biochimice. Ei testează o boală genetică. Dar ceea ce vă spun este că acesta este de fapt vechi. Testul fibrozei chistice este acum un test ADN. Și o au acum pentru a testa că accesarea online este un diapozitiv vechi în restul de 10 minute. Hai să jucăm. Să vă spun despre o boală, hiperinsulinemia congenitală este cea mai frecventă cauză a hiperglicemiei severe, persistente la nou- născuți și copii. În majoritatea țărilor, apare la aproximativ una din 25.000 până la una din 50.000 de nașteri. Aproximativ 60% dintre bebelușii cu hiperinsulinemie dezvoltă hipoglicemie în prima lună de viață. Glicemia lor se prăbușește. Încă 30% vor fi diagnosticați mai târziu în primul an. Și restul de jumătate din asta. Deci 90% dintre ei sunt diagnosticați în primul an, 60% în prima lună. Prin tratamentul precoce și prevenirea agresivă a hipoglicemiei, leziunile cerebrale pot fi prevenite. Leziunile creierului sunt cauzate de un nivel scăzut al zahărului din sânge, care de fapt nu este dăunător când ești adult și creierul tău este stabil. Dar când ai un creier în curs de dezvoltare și nu primește multă glucoză și, prin urmare, metabolismul pentru perioade de timp, mai ales în mod repetat, poți avea cu adevărat leziuni ale creierului. Cu toate acestea, leziunile cerebrale pot apărea la până la 50% dintre copiii cu hiperinsulinism dacă starea lor nu este recunoscută sau dacă tratamentul este ineficient în prevenirea hipoglicemiei. Deci, amintiți-vă asta -- unul la 25.000 și unul la 50.000 -- pe de altă parte, hipoglicemia neonatală -- deci hipoglicemia la acești copii nou-născuți are o incidență de două până la cinci la 1.000. Există un milion de motive pentru care copiii au hipoglicemie, de la faptul că sunt ușor imaturi la naștere până la IV a fost oprit prea repede și astfel, dintr-o dată, pancreasul nu a avut suficiente minute pentru a se trezi și a opri insulina, că sunt având o infecție și așa mai departe. Așadar, stadiul cunoștințelor noastre în 1992, când îmi terminam rezidențiatul, era această boală numită nesidioblastoză sau hiperplazia celulelor insulare pancreatice, celulele care produc insulină. Și din motive pe care nu le știam, fie întregul pancreas, fie petele din pancreas erau hiperproducători de insulină. Și dacă nu l-am trata... un anumit procent de acești copii ar continua să fie gestionați din punct de vedere medical, dar mulți dintre ei nu ar fi fost. Și ar trebui să le scoatem tot pancreasul. Și uneori am văzut că nu trebuie să scoatem tot pancreasul, că erau doar bucăți focale ale pancreasului care erau implicate. Le-am fi putut lăsa mai mult. Pentru ca scotand tot pancreasul i-am facut, A, diabetici, B, cu insuficienta acelor enzime care iti dizolvau alimentele. Chiar nu a fost o priveliște frumoasă. În plus, i-am ținut în spital săptămâni întregi pentru a le diagnostica. Acesta era stadiul tehnicii când eram Fellow. Iată stadiul cunoștințelor noastre în 2004. Există ceva numit canal de potasiu, dintre care există multe, care controlează eliberarea de insulină în celulele insulare. Practic, există aceste două proteine ​​- SUR și Kir6.2, care de fapt blochează fluxul de potasiu. Canalul determină potențialul membranei de repaus, care este menținut la tensiunea necesară pentru a menține canalele de calciu dependente de tensiune închise într-o celulă care nu secretă. Când glucoza intră în celulă și are loc o modificare a raportului dintre ATP și ADP din cauza metabolismului, canalele de K închid membrana care se depolarizează. Ulterior, canalele de calciu dependente de tensiune sunt deschise, inițiind cascada secundară a insulinei. Prin urmare, canalul K - canalul de potasiu - funcționează care sunt legate de starea metabolică a celulei și de activitatea electrică a membranei, ducând la stimularea sau inhibarea eliberării insulinei. Deci avem un termostat, reostat, care spune, în esență, cu cât văd mai multă glucoză, cu atât mai mult voi elibera calciu și, prin urmare, insulină în sânge. Deci acesta este reostatul de bază. Și știm că aceste două gene, care de fapt se află una lângă cealaltă pe cromozomul 11 ​​-- dacă aveți mutații în ele, în loc să vină frumos împreună în acest octamer, vin în acești diferiți heterodimeri sau homooctameri disfuncționali sau slab funcționali. . Pur și simplu vin împreună într-un mod greșit. Și nu funcționează corect. Și se pare că există o mulțime de mutații în SUR, una dintre acele gene. În Kir6.2, există doar trei mutații. Dar se pare că au 30, 40 de mutații în SUR. Unele dintre ele sunt comune. Sunt puncte fierbinți. Multe familii diferite le au. Unele dintre ele sunt unice. Unele dintre ele se află în regiunile de codificare. Aceștia sunt cei 39 de exoni ai SUR. Și, apropo, asta ne va costa într-adevăr în compania noastră 512 Genomics să ordonăm toate acestea. Și unii dintre ei sunt în introni. Sunt la joncțiunea de îmbinare. Ele sunt chiar peste limita intronului, a exonului, în partea intronului, care este locul donor sau al acceptorului de îmbinare , care determină când vei fi îmbinat sau nu. Și toate acestea sunt cunoscute cauze puternic penetrante ale bolii. Sunt autosomal recesive. Sunt autosomal recesive, dar dacă te uiți la aceste două forme de hiperinsulinemie, așa că dacă te uiți la diapozitiv, sunt doi pacienți care au cele două prezentări diferite despre care ți-am spus. Unul are aceste hiperplazie focală, care împinge deoparte țesutul normal, iar celălalt unde difuzează în tot țesutul. Acum știm de ce. Se dovedește că există, în formă difuză, transmiterea liniei germinale a stării homozigote. Și starea focală... ceea ce se întâmplă este că există o pierdere a heterozigozității, astfel încât aveți o genă parentală... Cred că de fapt o genă paternă. Și există o pierdere a heterozigozității, deci ar fi o pierdere a alelei materne. Și astfel, în acele celule cu o pierdere a alelei materne apar hiperplazie focală din cauza funcționării proaste a canalului respectiv. Așa că v-am povestit despre această boală. Și în ultimele cinci minute rămase, ai comanda un test genetic? Ce zici de hipoglicemia la un nou-născut? Pot fi. Jose spune că nu. Dr. 512, vei comanda sau nu acest test? Măcar explică-te ca un doctor pentru că de fapt iei o decizie. Pentru că avem un pacient. Avem nevoie de o decizie. PUBLIC: Acesta este unul din 1.000? ISAAC SAMUEL KOHANE: Ce? PUBLIC: Ai spus unul din 1.000? ISAAC SAMUEL KOHANE: Cred că am spus de la 2 la 5.000 de hipoglicemie de rutină. Și cred că am spus unul din 25.000 pentru hiperinsulinemie persistentă. Da? Nu? Ce vom face? Dr. Wolff? PUBLIC: Da. ISAAC SAMUEL KOHANE: Da. Deci sunt oameni de genul care o vor face. Dar, din fericire, nu le oferim ocazia. PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Pentru că 512 Genomics ar fi incredibil de fericit cu tine pentru că am face o monetărie. Dar probabil că doriți să căutați mai multe semne și simptome pentru a vă face să credeți că acest lucru se întâmplă. Așa că părerea mea ar fi dacă există o scădere persistentă a glucozei, dacă IV rulează... Ar trebui să spun că mai puțin de două ori aminele bazale. Permiteți-mi să vă prezint scenariul complet. Ai un copil pe care îl menții un nivel de zahăr din sânge dând de două ori cantitatea normală de glucoză. Și de fiecare dată când încerci să-l tragi în jos, copilul devine hipoglicemic. Și nu se întâmplă o dată. Se întâmplă de multe ori în primele zile. Și așa, practic, te-ai convins că e ceva în neregulă. Așa că vă acordați două sau trei zile pentru a vă convinge cu adevărat că e ceva în neregulă. Și când faci asta, ei bine, îți spun doar din experiență, probabil că vrei să faci asta în prima săptămână. Deci ce ai comanda? PUBLIC: Secvențe care... ISAAC SAMUEL KOHANE: Apropo, nu te simți rău pentru asta. Dacă aș întreba vreun grup de studenți la medicină sau de endocrin Fellows, ei nu ar ști răspunsul. PUBLIC: Secvențiază genele. ISAAC SAMUEL KOHANE: Care genă? PUBLIC: Ambele. ISAAC SAMUEL KOHANE: Ambele, OK. Care parte a genei? Amintiți-vă acea poză cu SUR. Credeam că vedem lucruri peste tot, nu? PUBLIC: Da. [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Din ce mostră? PUBLIC: [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Ai putea. Și până la urmă, trei luni, dacă nu avem o poveste mai bună. Dar părinții vor veni să se plângă la tine spunând-- PUBLIC: Probabil-- [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Nu, dar poate că nu este. Adică, îți spun că există asta... acești părinți se plâng pe tine și spun... și tu spui trei luni. Credeam că am venit la Harvard. Nu aveți teste genetice? Deci ce ai de gând să faci? PUBLIC: Probabil doar bagă un ac în copilul tău [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Brută. Deci iată ce aș face. Dacă veți ajunge vreodată cu siguranță la îndepărtarea pancreasului, ceea ce va trebui, în unele cazuri. Cu siguranță nu va dori să se uite la țesutul mutației. Dar ceea ce voi face este să mă uit la părinți și să văd dacă un tată sau o mamă are și mutația. Deci, dacă tatăl, de exemplu, are mutația într-o genă-- dacă este heterozigot pentru mutație-- am un indice foarte mare de suspiciune. Dacă copilul este homozigot, evident... așa că mă uit la sângele copilului și mă uit la sângele tatălui este ceea ce aș face. Subliniez că nu este evident. Și fiecare poveste este puțin diferită. Și de aceea toată această zonă a medicinei genomice este incredibil de plină de o problemă de management al cunoștințelor. PUBLIC: Aceasta poate fi o întrebare cu adevărat stupidă și [INAUDIBILĂ]. ISAAC SAMUEL KOHANE: Nu, nu așa ceva. PUBLIC: Din moment ce, în acest exemplu special, ați moștenit gena [INAUDIBLE] , de ce nu ați încerca să construiți -- să obțineți o probă suficientă de celule, să extrageți o matrice, [INAUDIBIL] și, practic, să testați pentru a vedea care dintre ele băieți [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Ne uităm la expresie sau ne uităm la ADN? PUBLIC: Ei bine, am lucrat la exprimare. ISAAC SAMUEL KOHANE: Deci acelea au fost mutații punctuale. Erau mutații punctuale. Unele dintre ele au fost ștergeri. Dar cei mai mulți dintre ei... de fapt, la fiecare pe care i-am arătat, a existat o microștergere, trei sau patru baze dispărute. Fiecare matrice pe care ți l-am arătat ar spune, de fapt, că gena este prezentă. PUBLIC: Dar dacă a fost într-unul dintre [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Nu, asta schimbă doar îmbinarea. Sau provoacă terminarea timpurie a produsului genetic. Să spunem de dragul argumentării... să ne întoarcem. PUBLIC: Da, poate eu doar [INAUDIBIL] ISAAC SAMUEL KOHANE: Să spunem că este aici. Și să spunem că îți lipsește asta. Că nu o ai, de fapt, îmbinată corect. Și asta duce la continuarea traducerii intronului ca exon. Și, prin urmare, deoarece este mumbo jumbo, provoacă încetarea prematură. Mai aveți 90% din genă acolo care este transcrisă. Și, prin urmare, acel ARN va fi înregistrat de către matricea de expresii. Acum ați putea spune că poate vreau să am o matrice de resecvențiere. Încă trebuie să resecvenționăm gena, în niciun caz. OK, unde l-ai trimite? Știm răspunsul. Am căuta clinici genetice, teste genetice. Ce le-ați spune părinților atunci când obțineți consimțământul? Ei bine, am rămas fără timp. Dar cred că, pe lângă toate lucrurile pe care le-am spus înainte, trebuie să le spunem că s- ar putea să nu găsim cauza. Dar dacă tatăl apare un lucru, acesta ar putea fi un rezultat. Și, prin urmare, s- ar putea să fie nevoie doar să scoatem puțin din pancreas. Dacă copilul este homozigot pentru asta, poate fi necesar să scoatem tot pancreasul și așa mai departe. Deci asta e tot pentru azi. Acesta este cu adevărat stadiul tehnicii medicinei genomice, 2004.