I. Date personale
Nume, prenume:
Reprezentantul cui (cred că trebuie scrisă Chilia):
Adresa, cu cod poştal:
Telefon:
E-mail:

II. Unde să fie livrat materialul: (nu ştiu exact ce vor să zică dacă aveţi deja respectivele pagini, dar cred că trebuie trecută Chilia)

III. Date de facturare (poate să trecem Chilia şi o să fac eu plata în cont, pe baza facturii pe care o să o primim)

IV. Pentru ce folosiţi imaginile-> variante:
publicare în scris: autor, editură, titlu, limbă, numărul de copii aşteptate.
publicare electronică: tip publicaţie (CD, DVD, altele),  autor, editură, titlu, limbă, numărul de copii aşteptate
publicare pe internet: adresa site, valabilitate licenţă
expoziţie temporară pentru public, conferinţe, execuţii muzicale, etc. (nu cred că este cazul)
V. Imaginile cerute- pentru fiecare trebuie indicat:
- shelf mark (înseamnă numărul de la raft):
- autorul:
- titlul (+ volum):
- anul:
- paginile:
- formatul cerut: a2, b2, c2, d2, e2 sau f2 (toate aceste formate sunt explicate cu rezoluţii, dacă vreţi să alegeţi de la pagina 4 sus)
- publicare în: alb/negru sau color sau pe copertă.

În finalul formularului sunt nişte termeni şi condiţii de utilizare.
 ex. La punctul 6 arată cum trebuie utilizate, ce trebuie scris lângă fiecare imagine;
       La punctul 12 spune că trebuie să le trimiteţi, fără cost, o copie din fiecare ediţie în care este folosită fiecare imagine.