Приложение № 1
(Учетная карточка члена Организации)
Выполняется на 1 листе с двух сторон
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА №______________
члена Межрегиональной общественной организации
«Союз добровольцев Донбасса»
1. Персональные данные:
1.1. Фамилия Андриенко
1.2. Имя Дмитрий
1.3. Отчество Викторович
1.3.1. Гражданство
(указать все имеющиеся) РФ
1.4.Дата рождения 1.5. Место рождения
1.4.1. число 1.4.2. месяц 1.4.3. год 1.5.1.
Республика 1.5.2.
Область 1.5.3.
Город 1.5.4. Населенный пункт
21 12 1972 Россия Краснодарский край Го. Абинск
1.6. Данные документа, удостоверяющего личность
1.6.1. Наименование документа 1.6.2. Серия 1.6.3. Номер 1.6.4. Дата выдачи
число месяц год
паспорт 0314 537855 21 04 2014
1.6.5. Орган выдавший документ 1.6.6. Код подразделения 1.7. Пол
Отделение УФМС России по Краснодарскому краю в Абинском районе
230 - 027
муж
1.8. Сведения о регистрации по месту жительства
1.8.1.
Республика 1.8.2.
Область 1.8.3.
Город 1.8.4. Н/пункт 1.8.5.
Улица 1.8.6. № дома 1.8.7. № квартиры
Россия Краснодарский край Абинский район ст.Мингрельская Д.Бедного 2
1.9. Контактные данные:
1.9.1.
№ домашнего телефона 1.9.2.
№ рабочего телефона 1.9.3.
№ факса 1.9.4.
№ сотового телефона 1.9.5.
адрес электронной почты
+79180878695 Ivan2112197274@gmail.com
2. Сведения о семейном положении:
2.1. Семейное положение 2.2. Жена 2.3. Дети
женат Андриенка Ирина Сергеевна жен Андриенко Мария Дмитриевна 18.01.2006
жен Андриенко Алёна Дмитриевна 04.02.2008
жен Андриенко Лилия Дмитриевна 11.08.2010
3. Сведения об образовании:
3.1. Какое учебное заведение закончил 3.2. Год поступления 3.3. Год окончания 3.4. форма обучения 3.5. Полученная специальность
4. Сведения о прохождении военной службы:
4.1.1. Воинское звание 4.1.2. В/должность 4.1.3. Основная воинская специальность 4.1.4. В/часть
рядовой Командир отделения Зам. Начальника расчета, старший оператор пускавой установки 2п24 Вч55582
4.2.Участие в боевых действиях 4.3. Правительственные награды
4.2.1. Где участвовал 4.2.2. Период 4.3.1. наименование 4.3.2. № и дата приказа
Нагорный карабах 1990- 1993
5. Участие в событиях на Донбассе
5.1. Подразделение 5.2. Срок 5.3. Командир 5.4. Лицо, подтверждающее участие в событиях
Батальен Амур ЛНР Оплот ДНР 28.08.2014- 23.08.2015 Жатов Егор Красота Юрий Фиофанович
5.5. Сведения о ранениях
5..5..1. Ранение 5.5.2. Дата
5. Сведения о трудовой деятельности:
5.1. Место работы 5.2. Адрес 5.3. Должность 5.4. Специальность
стройка Гор.Абинс отделочник плиточник
6. Учет в Организации:
Отделение Отделение
6.3. Дата вступления в Организацию 6.3.1. № протокола 6.3.2. Дата протокола 6.4. № удостоверения 6.4.1. Дата выдачи удостоверения
6.5. Выборная должность 6.5.1. Дата избрания 6.5.2. № протокола 6.5.3. Дата сдачи полномочий 6.5.4. № протокола
6.6. Отметка об убытии из Организации 6.6.1. Дата убытия 6.6.2. № протокола 6.6.3 статус
Приложение № 2
(Образец заявления кандидата
в члены Организации – физического лица)
Председателю Правления
Межрегиональной
общественной организации
«Союз добровольцев Донбасса»
_____________________________
от ____Андриенко Днитрия Викторовича 21.12.1972г.р_________________________________________________ _____________________________,
проживающего по адресу:
___Краснодарский край Абинский район ст. Мингрелиская ул. Д. Бедного
,
д. _2_, корп. __, кв. ____.
тел: дом. _____________________
сот. _+79180878695
Заявление
Прошу Вас принять меня в члены Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса».
С Уставом МОО «Союз добровольцев Донбасса» ознакомлен, поддерживаю и обязуюсь выполнять.
Андриенко Андриенко Д.В
Подпись ФИО
«24» _ 01 _ 2016 г.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________Андриенко__Дмитрий___Викторович_________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (-ая) по адресу: Краснодарский край Абинский район ст. Мингрельская ул.Д. Бедного дом. 2
(адрес места жительства/пребывания)
Документ, удостоверяющий личность:
Паспорт гражданина Российской Федерации серия: _0314_номер __537855___
выдан «21»___04___ _2014 г. Отделение УФМС России по Краснодарскому краю в Абинском районе
(кем выдан)
действующий в своих интересах/ в интересах _____________________________________
(нужное подчеркнуть)
В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» (юридический адрес: 125047 г. Москва, ул. Фадеева, д.7, стр.1, оф. 2) на обработку моих персональных данных с целью создания условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации.
Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети);
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами.
Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами.
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.
Андриенко Д.В _Андриенко «24» _____01_____2016г.
ФИО подпись
Межрегиональной общественной организации
«Союз добровольцев Донбасса»
Фотография
АНКЕТА
(физического лица)
ФИО
Андриенко Дмитрий Викторович
Число, месяц, год рождения
21.12.1972
Позывной
Клоп
Место рождения
гор. Абинс Краснодарский край
Гражданство
РФ
Паспортные данные
0314 №537855
Кем и когда выдан
Отделение УФМС России по Краснодарскому краю в Абинском районе
Домашний адрес (фактический)
Краснодарский край Абинский район ст.Мингрельская ул.Д. Бедного дом№2
Домашний адрес (юридический)
Контактный телефон
+79180878695
Лицо для связи
Красота Юрий Фиофанович
Адрес электронной почты
Ivan2112197274@gmail.com
Семейное положение женат
Образование (что закончил, когда) СШ№8 1988г
Воинское звание (если имеется) Лейтинант
Период пребывания на Донбассе 28.08.2014- 23.08.2015
Род деятельности на Донбассе Доброволиц
Документы, подтверждающие Ваше пребывание на Донбассе
Удостовирение Вооруженные силы ДНР ВС № 4689
Лицо, подтверждающее Ваше пребывание на Донбассе
Красота Юрий Фиофанович
«24» ____01__ 2016__ г. ____Андриенко___ ____Андриенко Д.В_________ подпись ФИО