Приложение № 1 (Учетная карточка члена Организации) Выполняется на 1 листе с двух сторон УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА №______________ члена Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» 1. Персональные данные: 1.1. Фамилия Семенов 1.2. Имя Сергей 1.3. Отчество Сергеевич 1.3.1. Гражданство (указать все имеющиеся) РФ 1.4.Дата рождения 14 марта 1986 1.5. Место рождения г. Москва 1.4.1. число 1.4.2. месяц 1.4.3. год 1.5.1. Республика 1.5.2. Область 1.5.3. Город 1.5.4. Населенный пункт 14 03 1986 Москва 1.6. Данные документа, удостоверяющего личность 1.6.1. Наименование документа 1.6.2. Серия 1.6.3. Номер 1.6.4. Дата выдачи число месяц год Паспорт РФ 45 08 504652 19 01 2007 1.6.5. Орган выдавший документ 1.6.6. Код подразделения 1.7. Пол ПВО ОВД р-на Свиблово г. Москвы 7 7 2 - 1 5 1 М 1.8. Сведения о регистрации по месту жительства 1.8.1. Республика 1.8.2. Область 1.8.3. Город 1.8.4. Н/пункт 1.8.5. Улица 1.8.6. № дома 1.8.7. № квартиры Москва Кольская 13 34 1.9. Контактные данные: 1.9.1. № домашнего телефона 1.9.2. № рабочего телефона 1.9.3. № факса 1.9.4. № сотового телефона 1.9.5. адрес электронной почты (499)1803721 (926)5810660 Semenov.sergei86@gmail.com 2. Сведения о семейном положении: 2.1. Семейное положение 2.2. Жена 2.3. Дети холост 3. Сведения об образовании: 3.1. Какое учебное заведение закончил 3.2. Год поступления 3.3. Год окончания 3.4. форма обучения 3.5. Полученная специальность РГСУ 2002 2007 очная инженер-экономист ВШЭ 2012 2012 очная инженер 4. Сведения о прохождении военной службы: 4.1.1. Воинское звание 4.1.2. В/должность 4.1.3. Основная воинская специальность 4.1.4. В/часть - - - - 4.2.Участие в боевых действиях 4.3. Правительственные награды 4.2.1. Где участвовал 4.2.2. Период 4.3.1. наименование 4.3.2. № и дата приказа 5. Участие в событиях на Донбассе 5.1. Подразделение 5.2. Срок 5.3. Командир 5.4. Лицо, подтверждающее участие в событиях ВСН «Оплот» 4 мес. Палыч Грек Бак Мех.бр. «Призрак» 2 мес. Аркадьич Добрый 5.5. Сведения о ранениях 5..5..1. Ранение 5.5.2. Дата - - 5. Сведения о трудовой деятельности: 5.1. Место работы 5.2. Адрес 5.3. Должность 5.4. Специальность ООО «Ардини» Г. Москва,Волгоградский пр-т,47 Главный инженер Инженер-строитель 6. Учет в Организации: Отделение Отделение 6.3. Дата вступления в Организацию 6.3.1. № протокола 6.3.2. Дата протокола 6.4. № удостоверения 6.4.1. Дата выдачи удостоверения 6.5. Выборная должность 6.5.1. Дата избрания 6.5.2. № протокола 6.5.3. Дата сдачи полномочий 6.5.4. № протокола 6.6. Отметка об убытии из Организации 6.6.1. Дата убытия 6.6.2. № протокола 6.6.3 статус Приложение № 2 (Образец заявления кандидата в члены Организации – физического лица) Председателю Правления Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» А.Ю.Бородаю от Семенова Сергея Сергеевича, 14.03.1986 г.р. проживающего по адресу: г. Москва, ул. Кольская, д.13, кв.34. тел: дом. 8-499-180-37-21 сот. 8-926-581-06-60 Заявление Прошу Вас принять меня в члены Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса». С Уставом МОО «Союз добровольцев Донбасса» ознакомлен, поддерживаю и обязуюсь выполнять. ______________ С.С.Семенов Подпись ФИО «03» марта 2016 г. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, Семенов Сергей Сергеевич (фамилия, имя, отчество) зарегистрированный (-ая) по адресу: г. Москва, ул.Кольская,д.13,кв.34 (адрес места жительства/пребывания) Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина Российской Федерации серия: 4508 номер 504652 выдан «19»января 2007г. ПВО ОВД района Свиблово города Москвы (кем выдан) действующий в своих интересах/ в интересах _____________________________________ (нужное подчеркнуть) В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» (юридический адрес: 125047 г. Москва, ул. Фадеева, д.7, стр.1, оф. 2) на обработку моих персональных данных с целью создания условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации. Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети); Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами. Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами. Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором. С.С.Семенов ______________ «03» марта 2016 г. ФИО подпись Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» Фотография АНКЕТА (физического лица) ФИО Семенов Сергей Сергеевич Число, месяц, год рождения 14 марта 1986 Позывной Лис Место рождения г.. Москва Гражданство РФ Паспортные данные 45 08 504652 Кем и когда выдан ПВО ОВД района Свиблово г.ор. Москвы 19.01.2007 Домашний адрес (фактический) г. Москва, ул. Кольская, д.13,кв.34 Домашний адрес (юридический) Контактный телефон 8(926)5810660 Лицо для связи Адрес электронной почты Semenov.sergei86@gmail.com Семейное положение холост Образование (что закончил, когда) РГСУ 2007 ВШЭ 2012 Воинское звание (если имеется) Период пребывания на Донбассе С 28.08.2014 по 27.01.2015 Род деятельности на Донбассе Военный инженер Документы, подтверждающие Ваше пребывание на Донбассе Удостоверение офицера ВС №4063 ВС ДНР от 28.08.2014 Удостоверение ВС Новороссии 404 подразделение мех.бригады «Призрак» №1446 Лицо, подтверждающее Ваше пребывание на Донбассе Добрый (зам. по тылу мех.бригады «Призрак») «03» марта 2016 г. ___________________ С.С.Семенов подпись ФИО