Приложение № 1 (Учетная карточка члена Организации) Выполняется на 1 листе с двух сторон УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА №______________ члена Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» 1. Персональные данные: 1.1. Фамилия Абгадеев 1.2. Имя Дмитрий 1.3. Отчество Леонидович 1.3.1. Гражданство (указать все имеющиеся) Российская Федерация 1.4.Дата рождения 1.5. 1.4.1. число 1.4.2. месяц 1.4.3. год 1.5.1. Республика 1.5.2. Область 1.5.3. Город 1.5.4. Населенный пункт 15 май 1991 РФ Иркутская Баяндаевский р-н Село Половинка 1.6. Данные документа, удостоверяющего личность 1.6.1. Наименование документа 1.6.2. Серия 1.6.3. Номер 1.6.4. Дата выдачи число месяц год Паспорт 2511 660705 05 05 2012 1.6.5. Орган выдавший документ 1.6.6. Код подразделения 1.7. Пол ТП УФМС РОССИИ ПО ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В БАЯНДАЕВСКОМ РАЙОНЕ 3 8 0 - 0 5 0 М 1.8. Сведения о регистрации по месту жительства 1.8.1. Республика 1.8.2. Область 1.8.3. Город 1.8.4. Н/пункт 1.8.5. Улица 1.8.6. № дома 1.8.7. № квартиры РФ Иркутская Баяндаевский р-н Село Баяндай Пер. Комсомольский 6 1.9. Контактные данные: 1.9.1. № домашнего телефона 1.9.2. № рабочего телефона 1.9.3. № факса 1.9.4. № сотового телефона 1.9.5. адрес электронной почты нет нет нет +79642877372 abgadeev@yandex.ru 2. Сведения о семейном положении: 2.1. Семейное положение 2.2. Жена 2.3. Дети холост нет нет 3. Сведения об образовании: 3.1. Какое учебное заведение закончил 3.2. Год поступления 3.3. Год окончания 3.4. форма обучения 3.5. Полученная специальность Сибирская Академия Права, Экономики и Управления 2008 2013 очная Юрист 4. Сведения о прохождении военной службы: 4.1.1. Воинское звание 4.1.2. В/должность 4.1.3. Основная воинская специальность 4.1.4. В/часть Мл. сержант Командир снайперского отделения снайпер 20634 4.2.Участие в боевых действиях 4.3. Правительственные награды 4.2.1. Где участвовал 4.2.2. Период 4.3.1. наименование 4.3.2. № и дата приказа нет нет 5. Участие в событиях на Донбассе 5.1. Подразделение 5.2. Срок 5.3. Командир 5.4. Лицо, подтверждающее участие в событиях 1-й БТГ “СОМАЛИ” 19/05/2015-4/09/2015 п.п-к М.С.Толстых (ГИВИ) Закачурин Генадий(смайлик) Козлов Александр(шнурок) Чусовской Роман(тунгус) 5.5. Сведения о ранениях 5..5..1. Ранение 5.5.2. Дата Минно-осколочное ранение мягких тканей правой стороны лица, в области глаза 22.08.2015 5. Сведения о трудовой деятельности: 5.1. Место работы 5.2. Адрес 5.3. Должность 5.4. Специальность нет нет нет нет 6. Учет в Организации: Отделение Отделение 6.3. Дата вступления в Организацию 6.3.1. № протокола 6.3.2. Дата протокола 6.4. № удостоверения 6.4.1. Дата выдачи удостоверения 6.5. Выборная должность 6.5.1. Дата избрания 6.5.2. № протокола 6.5.3. Дата сдачи полномочий 6.5.4. № протокола 6.6. Отметка об убытии из Организации 6.6.1. Дата убытия 6.6.2. № протокола 6.6.3 статус Приложение № 2 (Образец заявления кандидата в члены Организации – физического лица) Председателю Правления Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» _____________________________ от Абгадеева Дмитрия Леонидовича проживающего по адресу: с Баяндай. Пер. Комсомольский , д. 6, корп. __, кв. ____. тел: дом. _____________________ сот. 89642877372 Заявление Прошу Вас принять меня в члены Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса». С Уставом МОО «Союз добровольцев Донбасса» ознакомлен, поддерживаю и обязуюсь выполнять. Абгадеев Дмитрий Леонидович Подпись ФИО «25» февраля 2016 г. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, Абгадеев Дмитрий Леонидович (фамилия, имя, отчество) зарегистрированный (-ая) по адресу: Иркутская Область, Баяндаевский район, село Баяндай, переулок Комсомольский дом 6 (адрес места жительства/пребывания) Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина Российской Федерации серия: 2511 номер 660705 выдан „05” мая 2012г. ТП УФМС РОССИИ ПО ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В БАЯНДАЕВСКОМ Р-НЕ (кем выдан) действующий в своих интересах/ в интересах В своих интересах (нужное подчеркнуть) В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» (юридический адрес: 125047 г. Москва, ул. Фадеева, д.7, стр.1, оф. 2) на обработку моих персональных данных с целью создания условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации. Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети); Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами. Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами. Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором. Абгадеев Дмитрий Леонидович «25» февраля 2016г. ФИО подпись Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» Фотография АНКЕТА (физического лица) ФИО Абгадеев Дмитрий Леонидович Число, месяц, год рождения 15.05.1991 Позывной Шаман Место рождения Иркутская обл. Баяндаевский р-н, с. Половинка Гражданство Российская Федерация Паспортные данные 2511 660705 Кем и когда выдан ТП УФМС РОССИИ ПО ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В БАЯНДАЕВСКОМ Р-НЕ Домашний адрес (фактический) Иркутская обл, Баяндаевский р-н, с. Баяндай, пер. Комсомольский 6 Домашний адрес (юридический) Иркутская обл, Баяндаевский р-н, с. Баяндай, пер. Комсомольский 6 Контактный телефон 89642877372 Лицо для связи Валерий 89526136759 Адрес электронной почты abgadeev@yandex.ru Семейное положение холост Образование (что закончил, когда) Высшее юридической. Сибирская Академия Права, Экономики и Управления 2013 г. город Иркутск Воинское звание (если имеется) Период пребывания на Донбассе 19/05/2015-4/09/2015 Род деятельности на Донбассе Оборона провозглашенной ДНР Документы, подтверждающие Ваше пребывание на Донбассе нет Лицо, подтверждающее Ваше пребывание на Донбассе Закачурин Генадий(смайлик) Козлов Александр(шнурок) Чусовской Роман(тунгус) «25» февраля 2016 г. ___________________ Абгадеев Дмитрий Леонидович подпись ФИО