Приложение № 1 (Учетная карточка члена Организации) Выполняется на 1 листе с двух сторон УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА №______________ члена Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» 1. Персональные данные: 1.1. Фамилия Ефимов 1.2. Имя Вячеслав 1.3. Отчество Владимирович 1.3.1. Гражданство (указать все имеющиеся) Россия 1.4.Дата рождения 1.5. Место рождения 1.4.1. число 1.4.2. месяц 1.4.3. год 1.5.1. Республика 1.5.2. Область 1.5.3. Город 1.5.4. Населенный пункт 28 02 1977 РСФСР Курская Коренево 1.6. Данные документа, удостоверяющего личность 1.6.1. Наименование документа 1.6.2. Серия 1.6.3. Номер 1.6.4. Дата выдачи число месяц год Паспорт РФ 3804 150964 24 02 2004 1.6.5. Орган выдавший документ 1.6.6. Код подразделения 1.7. Пол Кореневский РОВД Курской Области - М 1.8. Сведения о регистрации по месту жительства 1.8.1. Республика 1.8.2. Область 1.8.3. Город 1.8.4. Н/пункт 1.8.5. Улица 1.8.6. № дома 1.8.7. № квартиры Курская Коренево Октябрьская 28 3 1.9. Контактные данные: 1.9.1. № домашнего телефона 1.9.2. № рабочего телефона 1.9.3. № факса 1.9.4. № сотового телефона 1.9.5. адрес электронной почты vyachesav280277@gmail.com 2. Сведения о семейном положении: 2.1. Семейное положение 2.2. Жена 2.3. Дети Гражданский брак Анфёрова С.А Ж Ефимова Екатерина Вячеславовна 22.01.2008 г. 3. Сведения об образовании: 3.1. Какое учебное заведение закончил 3.2. Год поступления 3.3. Год окончания 3.4. форма обучения 3.5. Полученная специальность ПТУ 1991 1994 Водитель 4. Сведения о прохождении военной службы: 4.1.1. Воинское звание 4.1.2. В/должность 4.1.3. Основная воинская специальность 4.1.4. В/часть Мл-ст. Ком.отделения ВУС 837037Д 11304 75302 4.2.Участие в боевых действиях 4.3. Правительственные награды 4.2.1. Где участвовал 4.2.2. Период 4.3.1. наименование 4.3.2. № и дата приказа ЧР 1995-96-99-00 г. 5. Участие в событиях на Донбассе 5.1. Подразделение 5.2. Срок 5.3. Командир 5.4. Лицо, подтверждающее участие в событиях ОБСН "Патриот" 01.02.15-01.08.15 Фёдор Муштранов "Патриот" "Талиб" 5.5. Сведения о ранениях 5..5..1. Ранение 5.5.2. Дата 5. Сведения о трудовой деятельности: 5.1. Место работы 5.2. Адрес 5.3. Должность 5.4. Специальность Частный охранник 6. Учет в Организации: Отделение Отделение 6.3. Дата вступления в Организацию 6.3.1. № протокола 6.3.2. Дата протокола 6.4. № удостоверения 6.4.1. Дата выдачи удостоверения 6.5. Выборная должность 6.5.1. Дата избрания 6.5.2. № протокола 6.5.3. Дата сдачи полномочий 6.5.4. № протокола 6.6. Отметка об убытии из Организации 6.6.1. Дата убытия 6.6.2. № протокола 6.6.3 статус Приложение № 2 (Образец заявления кандидата в члены Организации – физического лица) Председателю Правления Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцевДонбасса» _____________________________ от Ефимова В.В. , проживающего по адресу: Курскя обл. пгт. Коренево ул. Октябрьская , д. 28, корп. __, кв. 3. тел: дом. _____________________ сот. +7 (985) 807-96-35 Заявление Прошу Вас принять меня в члены Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса». С Уставом МОО «Союз добровольцев Донбасса» ознакомлен, поддерживаю и обязуюсь выполнять. Ефимов В.В ФИО Подпись «21» Марта 2016 г. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я. Ефимо Вячеслав Владимирович (фамилия, имя, отчество) зарегистрированный (-ая) по адресу: Курская обл. Пгт Коренево (адрес места жительства/пребывания) Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина Российской Федерации серия: 3804 ном 150964 выдан «24» февраля. 2004 г. Кореневским РОВД Курской области (кем выдан) действующий в своих интересах/ в интересах _____________________________________ (нужное подчеркнуть) В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» (юридический адрес: 125047 г. Москва, ул. Фадеева, д.7, стр.1, оф. 2) на обработку моих персональных данных с целью создания условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации. Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети); Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами. Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами. Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором. Ефимов В.В «21» Марта 2016 г. ФИО подпис ь Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» АНКЕТА (физического лица) ФИО Ефимов Вячеслав Владимирович Число, месяц, год рождения 28.02.1977 г. Позывной " Ефим ” Место рождения Курская область Гражданство Россия Паспортные данные 3804 150964 Кем и когда выдан 24.02.04 Кореневским РОВД Курской области. Домашний адрес (фактический) Москва. Востряковский пр-зд. 17-1-96 Домашний адрес (юридический) Курская обл. пгт Коренево. Контактный телефон +7 (985) 807-96-35 Лицо для связи Адрес электронной почты vyachesav280277@gmail.com Семейное положение Гражланский брак Образование (что закончил, когда) Среднее Воинское звание (если имеется) Маладший сержант Период пребывания на Донбассе 01.02.2015-01.08.2015 Род деятельности на Донбассе Снайпер ОБСН "Патриот" Документы, подтверждающие Ваше пребывание на Донбассе Удостовирение РГ ДНР Лицо, подтверждающее Ваше пребывание на Донбассе Добровольцы ОБСН "Патриот" «21» Марта 2016 г. __ _________________ Ефимов В.В подпись ФИО