Приложение № 1 (Учетная карточка члена Организации) Выполняется на 1 листе с двух сторон УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА №______________ члена Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» 1. Персональные данные: 1.1. Фамилия Гадзира 1.2. Имя Вадим 1.3. Отчество Владиславович 1.3.1. Гражданство (указать все имеющиеся) Украинец 1.4.Дата рождения 1.5. Место рождения 1.4.1. число 1.4.2. месяц 1.4.3. год 1.5.1. Республика 1.5.2. Область 1.5.3. Город 1.5.4. Населенный пункт 07 02 1982 Украина Одесская Одесса Одесса 1.6. Данные документа, удостоверяющего личность 1.6.1. Наименование документа 1.6.2. Серия 1.6.3. Номер 1.6.4. Дата выдачи число месяц год Паспорт КМ 588901 13 03 2009 1.6.5. Орган выдавший документ 1.6.6. Код подразделения 1.7. Пол ОГУ УМВД Украины в Одесской области - Мужской 1.8. Сведения о регистрации по месту жительства 1.8.1. Республика 1.8.2. Область 1.8.3. Город 1.8.4. Н/пункт 1.8.5. Улица 1.8.6. № дома 1.8.7. № квартиры Украина Одесская Одесса Корсунцы Колхозная 17 - 1.9. Контактные данные: 1.9.1. № домашнего телефона 1.9.2. № рабочего телефона 1.9.3. № факса 1.9.4. № сотового телефона 1.9.5. адрес электронной почты +380487518610 +380632533088 gadzira@gmail.com 2. Сведения о семейном положении: 2.1. Семейное положение 2.2. Жена 2.3. Дети В гражданском браке 3. Сведения об образовании: 3.1. Какое учебное заведение закончил 3.2. Год поступления 3.3. Год окончания 3.4. форма обучения 3.5. Полученная специальность ОНПУ 2000 2005 Дневная Радиотехник 4. Сведения о прохождении военной службы: 4.1.1. Воинское звание 4.1.2. В/должность 4.1.3. Основная воинская специальность 4.1.4. В/часть Лейтенант Ком. Взвода Разведка, Радио разведка А 0665 4.2.Участие в боевых действиях 4.3. Правительственные награды 4.2.1. Где участвовал 4.2.2. Период 4.3.1. наименование 4.3.2. № и дата приказа Донбасс с17.04.2014 5. Участие в событиях на Донбассе 5.1. Подразделение 5.2. Срок 5.3. Командир 5.4. Лицо, подтверждающее участие в событиях Первый Славянский Батальон, Батальон «Степь», Бригада «ОБРОН Одесса» Год Душман, Самурай, Фома. Душман, Грек, Самурай, Фома, Гамбит, Викинг, Адвокат, Диагноз, Чип, этих людей множество. 5.5. Сведения о ранениях 5..5..1. Ранение 5.5.2. Дата - 5. Сведения о трудовой деятельности: 5.1. Место работы 5.2. Адрес 5.3. Должность 5.4. Специальность Частный предприниматель 6. Учет в Организации: Отделение Отделение нет 6.3. Дата вступления в Организацию 6.3.1. № протокола 6.3.2. Дата протокола 6.4. № удостоверения 6.4.1. Дата выдачи удостоверения 6.5. Выборная должность 6.5.1. Дата избрания 6.5.2. № протокола 6.5.3. Дата сдачи полномочий 6.5.4. № протокола 6.6. Отметка об убытии из Организации 6.6.1. Дата убытия 6.6.2. № протокола 6.6.3 статус Приложение № 2 (Образец заявления кандидата в члены Организации – физического лица) Председателю Правления Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» _____________________________ от ______Гадзиры Вадима Владиславовича________________ проживающего по адресу: Донецк, ул. Антропова д. _18_, корп. __, кв. __3__. тел: дом. _____________________ сот. ____+360632533088__ Заявление Прошу Вас принять меня в члены Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса». С Уставом МОО «Союз добровольцев Донбасса» ознакомлен, поддерживаю и обязуюсь выполнять. __________Гадзира Вадим Владиславович Подпись ФИО «__18__» ___Марта_____ 2016_ г. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, _Гадзира Вадим Владиславович_________________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированный (-ая) по адресу Одесская обл. Коминтерновский рн Корсунцы Колхозная 17 (адрес места жительства/пребывания) Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина Российской Федерации серия: __КМ______номер ____588901____ выдан «_13__»__Марта____ _2009_г. Суворовским УМВД Украины в Одесской обл._ (кем выдан) действующий в своих интересах/ в интересах ___В своих и общественных________ (нужное подчеркнуть) В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» (юридический адрес: 125047 г. Москва, ул. Фадеева, д.7, стр.1, оф. 2) на обработку моих персональных данных с целью создания условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации. Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети); Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами. Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами. Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором. Гадзира В.В._ ______________ «18___» ___Марта___2016_г. ФИО подпись Межрегиональной общественной организации «Союз добровольцев Донбасса» Фотография АНКЕТА (физического лица) ФИО Гадзира Вадим Владиславович Число, месяц, год рождения 07. 02. 1982 Позывной «Полковник» Место рождения г. Одесса Гражданство Украинец Паспортные данные КМ 588901 Кем и когда выдан Суворовским РО ОГУ УМВД Украины в Одесской области Домашний адрес (фактический) г. Донецк Антропова 18 кв 3 Домашний адрес (юридический) Одесская обл. Коминтерновский р-н с. Корсунцы ул. Колхозная дом 17 Контактный телефон +380632533088 Лицо для связи Я Адрес электронной почты gadzira@gmail.com Семейное положение Гражданский брак Образование (что закончил, когда) ОНПУ 2005 Воинское звание (если имеется) Лейтенант Период пребывания на Донбассе С 17 Апреля 2014 Род деятельности на Донбассе Военная Документы, подтверждающие Ваше пребывание на Донбассе Удостоверение ополченца номер 524 Лицо, подтверждающее Ваше пребывание на Донбассе Душман, Фома, Грек, Адвокат, Чип, Гамбит, Жора, Диагноз, и многие другие. «__18_» ______Марта__ 20_16___ г. ___________________ Гадзира Вадим Владиславович подпись ФИО