1.NUME (numele, primul, MI)

2.SSN

3.GRAD/RANG

SECȚIUNEA I. FIȘA DE CALIFICARE ȘI CERTIFICARE

4.SISTEM/
SUBSISTEM/
ECHIPAMENTE

5.TEORIE

6.PERFORMANŢĂ

7.CERTIFICAREA

A. Cal
1
Meth

b.Data
Cal

c.
Init

A. Cal
1
Meth

b.Data
Cal

c.
Init

o intalnire
2
Dobândit

b.Data
Revocat

DA FORM 3479-9-R, IUN 2003

DA FORMUL 3479-9-R, APR 1993, ESTE DEPUT. Pagina 1-

USAPA V1.00

SECȚIUNEA II.SCHIMBAREA EVIDENTEI ANUALE ȘI VALIDARE A STAȚIEI

8.DATORIE
STATIE

9.DATA DIN
ACȚIUNE

10.TIP DE
ACȚIUNE

11.ȘEFUL ȘEFULUI
SEMNĂTURĂ

DA FORM 3479-9-R, IUN 2003

Pagina 2-

USAPA V1.00

SECȚIUNEA III. FIȘA DE PREGĂTIRE ȘI REZULTATELE EXAMINĂRII

12.SISTEM/
SUBSISTEM/
ECHIPAMENTE

13.CURS
NUMĂR

14.INSTRUIRE SAU EXAMEN

3

un fel

b.Număr

4
c.Rezultate

d.Data
Comp

15.OBSERVAȚII

16.INIT

Introduceți RTRN pentru formarea rezidenților, PEXAM pentru examenul de performanță, EXP pentru experiență, CEXAM pentru concepte
examen (teoretic), PC pentru certificarea anterioară și NTRN pentru formarea nerezidentă. Dacă nu este certificarea obișnuită, introduceți I pentru interimare.